Problemy kardiologiczne u osób zakażonych HIV

Choroby serca stanowią jedną z najczęściej występujących grup chorób oraz główną przyczynę zgonów w Polsce.

Podstawowe czynniki ryzyka chorób układu krążenia to: zbyt duża masa ciała (nadwaga lub otyłość), palenie papierosów, nadciśnienie tętnicze, mała aktywność fizyczna, niewłaściwa dieta, zawierająca zbyt dużo tłuszczu i cukru. Ryzyko zachorowania zależy także od płci (częściej u mężczyzn) oraz od uwarunkowań genetycznych.

Zwiększenie częstości chorób sercowo-naczyniowych wraz z wiekiem jest typowe dla całej populacji w Polsce, Europie i na świecie. W dużej części związane jest to z niewłaściwym stylem życia i wyżej wspomnianymi czynnikami ryzyka. Z zakażeniem HIV wiążą się dodatkowe niekorzystne czynniki, które mogą zwiększać ryzyko zachorowania na choroby kardiologiczne.

Specyficznym problemem dla osób zakażonych HIV są działania niepożądane leków ARV. Spośród nich miażdżycy sprzyjają zaburzenia gospodarki tłuszczami (lipidowej) w postaci wzrostu stężeń cholesterolu całkowitego, jego frakcji LDL (tzw. "złego" cholesterolu), oraz triglicerydów, i obniżenia stężenia HDL-cholesterolu, który ma działanie ochronne przed miażdżycą. Innym metabolicznym powikłaniem terapii antyretrowirusowej jest oporność na insulinę, czyli upośledzenie wykorzystywania glukozy w tkankach. W niektórych przypadkach takie zaburzenia mogą prowadzić do jawnej cukrzycy. Wiadomo, że wysokie stężenia cukru we krwi stanowią bardzo istotny czynnik ryzyka choroby niedokrwiennej serca, na tyle istotny, że osoby chore na cukrzycę uważa się automatycznie za cierpiące na chorobę niedokrwienną serca.

Ponadto samo zakażenie HIV, jako przewlekłe zakażenie wirusowe, powoduje długo utrzymujący się stan zapalny o różnym nasileniu, który ma niekorzystny wpływ na komórki tętnic. Jest to także jeden z czynników, który sprzyja wcześniejszemu pojawianiu się miażdżycy.

Spośród chorób układu krążenia najistotniejsza jest choroba niedokrwienna serca, nazywana także chorobą wieńcową (od tętnic wieńcowych, które dostarczają krew do mięśnia sercowego). Jej główną przyczyną jest miażdżyca, czyli odkładanie się w tętnicach złogów tłuszczu, które z biegiem czasu ulegają włóknieniu i wapnieniu. Takie złogi nazywa się blaszkami miażdżycowymi. Narastając powoli, coraz bardziej zmniejszają światło tętnicy i stanowią przeszkodę dla swobodnego przepływu krwi. W sytuacjach zwiększonego zapotrzebowania serca na tlen i składniki odżywcze (np. przy wysiłku fizycznym) zwężone naczynia nie mogą dostarczyć odpowiedniej ilości krwi w krótkim czasie. Klinicznym objawem tej sytuacji jest ból w klatce piersiowej przy wysiłku lub zdenerwowaniu, opisywany przez chorych jako uczucie ucisku na mostek, ciężaru (np. "jakby słoń usiadł mi na piersiach"), lub pieczenia. Taki ból ustępuje po kilku minutach odpoczynku. Jeśli blaszka pęknie i w miejscu jej uszkodzenia pojawi się zakrzep zamykający całkowicie światło tętnicy, dochodzi wówczas do ostrego niedokrwienia fragmentu mięśnia serca i jego obumierania, czyli do zawału serca. Jest to stan zagrożenia życia, wymagający natychmiastowego leczenia w specjalistycznym oddziale kardiologicznym. Przy bardzo rozległej martwicy mięśnia serca może dojść do nagłego zgonu. Przebycie zawału pozostawia blizny w mięśniu sercowym, które pogarszają siłę skurczu serca, co może prowadzić do objawów niewydolności krążenia.

Oczywiście blaszki miażdżycowe nie powstają tylko w tętnicach serca, ale w naczyniach w całym organizmie. Zwężenia tętnic szyjnych i mózgowych prowadzą do udaru mózgu, w tętnicach nerkowych - do niewydolności nerek, a w tętnicach kończyn dolnych - do ich przewlekłego lub ostrego niedokrwienia.

Należy mówić swojemu lekarzowi o takich objawach, jak łatwiejsze męczenie się, uczucie "krótkiego oddechu", ból lub uczucie ciężaru w klatce piersiowej, szczególnie, jeśli te objawy pojawiają się po wysiłku, np. wchodzeniu po schodach czy szybkim marszu, bądź przy silnym stresie psychicznym.

Może być konieczna wizyta u kardiologa i wykonanie dodatkowych badań, takich jak EKG, USG serca. Przy dużym prawdopodobieństwie choroby niedokrwiennej wykonuje się badanie inwazyjne - koronarografię, która polega na wprowadzeniu przez żyłę udową cewnika do tętnic wieńcowych, podaniu do nich kontrastu i znalezieniu zwężeń w tętnicach widocznych w badaniu rentgenowskim. W czasie takiego badania możliwe jest też wprowadzenie do tętnicy wieńcowej "balonika" i poszerzenie zwężenia. Taki zabieg nazywa się koronaroplastyką. Przy znacznym zwężeniu dużych tętnic wieńcowych konieczna może być operacja polegająca na wszczepieniu fragmentu żyły pobranej z podudzia lub tętnicy w miejsce zwężonej tętnicy serca.

Poza leczeniem inwazyjnym stosuje się oczywiście leczenie farmakologiczne. Podaje się leki hamujące funkcję płytek krwi, aby nie doprowadzać do powstawania groźnych zakrzepów na blaszce miażdżycowej, najczęściej aspirynę. W zapobieganiu lub łagodzeniu objawów skuteczne są leki rozszerzające naczynia i zwiększające przepływ przez nie (np. nitrogliceryna) oraz leki zmniejszające wysiłek mięśnia sercowego, a tym samym jego zapotrzebowanie na tlen. Istotne dla zmniejszania się stężenia cholesterolu oraz hamowania tworzenia się blaszek miażdżycowych są tzw. statyny. Powinni je przyjmować praktycznie wszyscy pacjenci z chorobą niedokrwienną serca. Niestety u wielu osób zakażonych HIV leczonych antyretrowirusowo leki z tej grupy są względnie przeciwwskazane lub muszą być stosowane z dużą ostrożnością, wykazują bowiem poważne interakcje z inhibitorami proteazy. Alternatywą dla statyn są leki z grupy tzw. fibratów, które nie dają tego typu interakcji. Warto również wspomnieć o kwasach tłuszczowych z grupy „omega-3”, które występują w mięsie ryb i w tranie, a także dostępne są w postaci kapsułek w aptekach (bez recepty). Spożywanie kwasów omega-3 pozwala obniżyć stężenie triglicerydów i poprawić skład lipidów we krwi.

Istotne jest też leczenie nadciśnienia tętniczego. Obecnie dostępne leki pozwalają na stosowanie raz dziennie i nie stwarzają problemów przy stosowaniu łącznie z lekami antyretrowirusowymi. Doustne leki przeciwcukrzycowe – jeśli zajdzie taka konieczność – również mogą być podawane w czasie terapii ARV.

Chorobie niedokrwiennej serca można skutecznie zapobiegać. Oczywiście nie jesteśmy stanie wpływać na starzenie się ani własne geny, ale zawsze możemy starać się zmienić swój styl życia, zwiększyć aktywność fizyczną, zmienić dietę i przede wszystkim - rzucić palenie. Zaprzestanie palenia zmniejsza niebezpieczeństwo chorób układu krążenia bardziej, niż wszystkie pozostałe zmiany stylu życia (dieta, ruch, schudnięcie) razem wzięte!

Z zakażeniem HIV mogą wiązać się także inne, rzadkie choroby układu krążenia. Są to między innymi tzw. kardiomiopatie, czyli przewlekłe uszkodzenie mięśnia sercowego bez związku z jego niedokrwieniem, nadciśnieniem tętniczym czy wadą serca. W przebiegu zakażenia HIV może pojawić się kardiomiopatia rozstrzeniowa, która polega na stopniowym poszerzaniu się komór serca i zmniejszeniu siły skurczu serca. Powoduje to, że z biegiem czasu mięsień sercowy nie jest w stanie pompować odpowiedniej objętości krwi do naczyń i rozwija się niewydolność krążenia. Uszkodzenie mięśnia sercowego ma różne przyczyny: zakażenia wirusowe i inne, leki działające niekorzystnie na serce, prawdopodobnie także sam HIV. Kardiomiopatie u osób zakażonych HIV występują rzadko, prawdopodobnie u 1-5%; przez lata mogą nie dawać objawów klinicznych.

Jeszcze rzadszą chorobą (występującą u ok. 0,5% osób żyjących z HIV) jest nadciśnienie płucne związane z zakażeniem HIV. Schorzenie to polega na przewlekłym, postępującym zwężeniu drobnych tętniczek płucnych o niejasnej przyczynie. Zwężenie naczyń powoduje wzrost ciśnienia w krążeniu płucnym i nadmierny wysiłek prawej komory serca, która tłoczy krew do tej części układu krążenia. Po latach trwania nadciśnienia dochodzi do niewydolności prawej komory serca.

Objawy pogorszenia funkcji mięśnia serca są niecharakterystyczne. Najczęściej jest to przewlekła duszność, łatwiejsze męczenie się przy wysiłku, przewlekły suchy kaszel, czasami obrzęki kostek i podudzi. Zmniejszenie siły skurczu serca najłatwiej jest wykryć w badaniu USG serca.

oprac. lek. med. Aleksandra Szymczak
data aktualizacji: czerwiec 2009

[2009-07-EDU-1022]