Działania niepożądane leków antyretrowirusowych dotyczące przewodu pokarmowego
Biegunka| Nudności i wymioty| Zgaga | Wzdęcia |
Jak wiadomo, praktycznie każdy lek może powodować działania niepożądane, choć nie u każdego pacjenta one występują. W przypadku leków antyretrowirusowych ograniczenie do minimum działań niepo 
żądanych ma szczególne znaczenie, gdyż leczenie zakażenia HIV wymaga długotrwałego i regularnego przyjmowania leków. Ze względu na konieczność ścisłego przestrzegania zalecanego dawkowania preparatów jest niezmiernie istotne, aby leczenie było dobrze tolerowane i zapewniało pacjentowi największy komfort życia.
Poszczególne preparaty mogą różnić się pod względem nasilenia, częstości występowania i charakteru działań niepożądanych. Jednak bez wątpienia reakcje ze strony przewodu pokarmowego są najbardziej rozpowszechnionymi problemami związanymi z terapią antyretrowirusową. Mimo, że zwykle nie są groźne, mogą być bardzo uciążliwe. Obecnie stosowane terapie są znacznie lepiej tolerowane niż jeszcze kilka lat temu, jednak u większości osób rozpoczynających leczenie mogą wystąpić problemy o mniejszym lub większym nasileniu.
Do najczęstszych reakcji ze strony przewodu pokarmowego należą:
• biegunka
• nudności
• wymioty
• wzdęcia
• zgaga
Niektóre z tych dolegliwości mogą być powodowane przez samo zakażenie HIV lub inne czynniki niezależne od leczenia ARV. Z tego względu bardzo istotne jest ustalenie, co jest przyczyną dolegliwości.
Dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego mogą być powodowane przez takie czynniki, jak:
1. Leki antyretrowirusowe. Obecnie stosowane leki są bardzo skuteczne pod względem obniżania wiremii i odbudowy układu immunologicznego, ale jednocześnie mogą być główną przyczyną dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. Niektóre leki kojarzone są bardziej z powodowaniem biegunki, inne z nudnościami lub wymiotami, co ilustruje Tabela 1, jednak wszystkie z nich powodują mniej lub bardziej częste działania niepożądane. . W celu ograniczenia do minimum tych działań jest bardzo ważne, aby przyjmować leki zgodnie z zaleceniami, np. po posiłku.
2. Inne leki. W przypadku znacznego obniżenia odporności może zaistnieć konieczność przyjmowania dodatkowych leków, takich jak antybiotyki lub leki przeciwgrzybicze. Mogą one także powodować działania niepożądane lub zaburzenie naturalnej flory bakteryjnej przewodu pokarmowego, prowadzące np. do biegunki.
3. Zakażenie HIV. W przebiegu zakażenia HIV, szczególnie przy obniżeniu liczby limfocytów CD4 poniżej 200 może występować biegunka związana z zakażeniami wirusowymi, bakteryjnymi, grzybiczymi lub pasożytniczymi przewodu pokarmowego. Wirus HIV może też utrudniać wchłanianie w jelicie cienkim, powodując biegunkę, wzdęcia lub nietolerancje pewnych pokarmów, np. mlecznych.
4. Dieta. Niektóre pokarmy mogą nasilać dolegliwości, szczególnie biegunkę, co zostanie dalej szczegółowo omówione.
5. Bodźce psychologiczne. Silny stres może powodować takie zaburzenia, jak biegunka lub nudności. Jeśli powodem dolegliwości jest stres lub depresja, pomóc może konsultacja psychologa.
6. Inne problemy zdrowotne. Problemy mogą być spowodowane przez choroby, takie jak np. zapalenie lub choroba wrzodowa żołądka, czy tzw. zespół jelita drażliwego.
W rzadkich przypadkach niektóre leki mogą powodować wystąpienie zapalenia trzustki lub niewydolności wątroby. Z tego względu uporczywie utrzymujące lub nasilające się dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego należy zawsze zgłaszać lekarzowi, gdyż mogą być one objawami poważnych problemów zdrowotnych, wymagających natychmiastowego leczenia.
Tabela 1: Częstość występowania objawów niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego. Kolorem czerwonym zaznaczono działania występujące bardzo często (u więcej niż 1 na 10 pacjentów), a kolorem żółtym działania występujące często (u mniej niż 1 na 10, ale więcej niż 1 na 100 pacjentów)
Grupy leków Objawy niepożądane występujące bardzo często lub często*
Pobierz tabele w PDF
* Opracowano na podstawie Charakterystyki Produktu Leczniczego poszczególnych preparatów (dostępne na stronie http://www.emea.europa.eu/htms/human/epar/a.htm, ostatnia aktualizacja 16.10.2008)
Biegunka
Biegunka to oddawanie luźnego, płynnego lub półpłynnego stolca z częstością większą niż 3 razy na dobę. Klasyfikacja nasilenia biegunki jest następująca:
Wystąpienie jednego luźnego, nawet wodnistego stolca nie oznacza jeszcze biegunki. Biegunka zwykle jest to kilka wodnistych stolców dziennie przez kilka kolejnych dni. Mogą jej towarzyszyć bóle brzucha, nudności i wzdęcia. Biegunka spowodowana lekami ARV zwykle trwa tylko przez pierwsze kilka tygodni po rozpoczęciu leczenia i sama ustępuje. U osób zakażonych HIV biegunka jest dolegliwością występującą często, niezależnie od tego, czy osoby te są leczone antyretrowirusowo, czy nie. Jak pokazano w Tabeli 1, wszystkie leki z głównych grup terapeutycznych (NRTI, NNRTI, PI) mogą powodować biegunkę występującą bardzo często lub często.
Co powoduje biegunkę?
Biegunka może być spowodowana wieloma różnymi czynnikami, jak:
• Zakażenia bakteryjne, np. spowodowane przez pałeczki takie, jak Salmonella i Shigella, które są częstą przyczyną zatruć pokarmowych
• Wirusy, takie jak herpes, cytomegalowirus, rotawirus
• Pasożyty, które częściej występują u osób z liczbą limfocytów CD4 poniżej 200, takie jak kryptosporydium, entamoeba, giardia i mikrosporydium
• Pokarmy, np. produkty mleczne
• Leki, nie tylko leki ARV, ale także inne (chociaż biegunka polekowa występuje zwykle tylko w pierwszych tygodniach leczenia)
• Witaminy i suplementy (szczególnie te rozpuszczalne, słodzone sorbitolem)
• Samo zakażenie HIV - przy liczbie limfocytów CD4 poniżej 200, HIV może bezpośrednio powodować biegunkę przez oddziaływanie na śluzówkę wyściełającą jelito cienkie
• Stres lub lęk
• Inne choroby, szczególnie przewodu pokarmowego
U osób zakażonych HIV najczęściej przyczyny są następujące:
Biegunka może powodować konieczność częstszego korzystania z toalety, o czym dobrze jest pamiętać, szczególnie na początku leczenia. Najpoważniejszym zagrożeniem jest odwodnienie, dlatego należy pić dużo płynów. Długotrwała biegunka może pogarszać wchłanianie substancji odżywczych i prowadzić do wyniszczenia. Jeżeli biegunka utrzymuje się dłużej niż tydzień, należy skontaktować się z lekarzem prowadzącym, aby zaproponował odpowiedni sposób przeciwdziałania.
Sposoby przeciwdziałania biegunce
1. Zmiana diety: Na ogół biegunkę można opanować przez wprowadzenie pewnych zmian w diecie, gdyż niektóre rodzaje pokarmów mogą nasilać, a inne zmniejszać dolegliwości. Szczególnie na początku leczenia należy unikać lub ograniczyć spożycie niektórych pokarmów.
Należy unikać:
• kawy, mocnej herbaty, alkoholu,
• produktów mlecznych (mleka lub serów)
• potraw z dużą zawartością tłuszczu lub smażonych
• pokarmów zawierających tłuszcze, takich jak masło, margaryna, oleje lub orzechy
• potraw pikantnych i zawierających dużo przypraw
• pokarmów zawierających "nierozpuszczalne" włókna (pełnoziarnistego pieczywa, ziaren)
• pewnych owoców, jak winogrona, śliwki suszone, wiśnie,
• słodyczy
• produktów zawierających sorbitol (niektóre napoje, tabletki musujące, guma do żucia „bez cukru")
• preparatów magnezu
Po ustąpieniu biegunki można spróbować ostrożnie wprowadzać produkty z tej listy, jeżeli znajdują się na niej produkty szczególnie lubiane, jednak gdyby dolegliwość wystąpiła ponownie, być może trzeba będzie z nich całkowicie zrezygnować.
Pokarmy zalecane, to:
• łuskany ryż
• owoce takie, jak banany, jabłka, gruszki
• pieczywo pszenne
• tosty pszenne
• drób i ryby gotowane
• makarony lub kluski
• gotowane jajka
• płatki owsiane
• gotowane warzywa, szczególnie marchew, ziemniaki
• jogurt (jest to produkt mleczny, ale "przetworzony" przez bakterie użyte do jego wyrobu)
2. Stosowanie leków przeciwbiegunkowych lub suplementów:
• Leki przeciwbiegunkowe, takie jak loperamid, dostępne są bez recepty, jednak stanowią dodatkowy koszt. Ponadto loperamid sam powoduje działania niepożądane dotyczące przewodu pokarmowego (zaparcia, bóle brzucha, wzdęcia, wymioty i mdłości, suchość błony śluzowej jamy ustnej).
• Preparaty węglanu wapnia w dawce 500 mg 2 razy dziennie. Wapń ma działanie zapierające, dzięki czemu może zmniejszać nasilenie biegunki. Badanie z udziałem pacjentów leczonych nelfinawirem u 87% uczestników wykazało ustąpienie objawów, a poprawę u 100% uczestników (Jensen-Fangel S, Justesen US, Black FT, Pedersen C, Obel N.; The use of calcium carbonate in nelfinavir-associated diarrhoea in HIV-1-infected patients. HIV Med. 2003 Jan;4(1):48-52). Uwaga: przeciwne działanie (rozwalniające) mają preparaty magnezu.
• L-glutamina, aminokwas stanowiący źródło energii dla niektórych komórek. Jego poziom jest obniżony w przebiegu chorób przewlekłych. W randomizowanym badaniu kontrolowanym placebo, w którym 25 pacjentów leczonych nelfinawirem otrzymywało aminokwas w dawce 30 g na dobę stwierdzono znamienne zmniejszenie nasilenia biegunki i poprawę jakości życia. (Fatma G. Huffman, Melanie E. Walgren; L-Glutamine Supplementation Improves Nelfinavir-Associated Diarrhea in HIV-Infected Individuals, HIV Clinical Trials, Volume 4, Number 5/September-October 2003)
3. Alternatywne metody przeciwdziałania biegunce:
• Preparaty zawierające szczepy Lactobacillus acidophilus (bakterię stanowiącą naturalną florę bakteryjną organizmu), które mogą pomóc w przywróceniu normalnego trawienia, szczególnie w przypadku stosowania antybiotyków. Niektóre rodzaje jogurtu zawierają "żywe kultury" tej bakterii, które działają w ten sam sposób.
• Istnieją doniesienia, że niektóre zioła, takie jak mięta pieprzowa, imbir, gałka muszkatołowa mogą być pomocne w problemach układu trawiennego. Z drugiej strony należy pamiętać, że pewne zioła, np. dziurawiec mogą wchodzić w interakcje z niektórymi lekami antyretrowirusowymi.
Przed zastosowaniem którejkolwiek z tych metod należy porozmawiać z lekarzem lub farmaceutą. Jest bardzo ważne, aby mimo biegunki pamiętać o dobrym odżywianiu i piciu wystarczającej ilości płynów.
Sposób jedzenia może być również bardzo istotny: Nie należy jeść posiłków w pośpiechu. Pokarm należy dokładnie przeżuwać przed połknięciem. Należy także powstrzymać się od zbytniej aktywności fizycznej przez około 1 godzinę po jedzeniu.
Nie wolno zapominać o wodzie!
Jednym z największych zagrożeń podczas biegunki jest szybka utrata przez organizm dużej ilości wody, nawet powyżej czterech litrów dziennie!
Aby temu zapobiec należy pamiętać o piciu dużej ilości płynów (najlepiej niegazowanej wody mineralnej, słabej herbaty). W przypadku jednoczesnego występowania nudności może być to trudne, ale jest niezmiernie ważne! Należy unikać napojów takich, jak mleko, soki owocowe lub napoje gazowane, które mogą nasilić biegunkę. Picie zbyt małej ilości płynów podczas biegunki może szybko doprowadzić do odwodnienia i zaburzeń elektrolitowych, co może doprowadzić nawet do stanu zagrożenia życia.
Kiedy koniecznie należy skontaktować się z lekarzem?
Jeśli wystąpi którykolwiek z poniższych objawów, należy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem, gdyż może to być objaw groźnego problemu zdrowotnego:
• Biegunka utrzymuje się dłużej niż tydzień
• W stolcu widoczna jest krew
• Wystąpiła gorączka
• Występują także wymioty (uniemożliwiające przyjmowanie płynów i leków)
• Występują problemy z oddawaniem moczu
• Mocz jest znacznie ciemniejszy niż zwykle
• Nastąpiła zmiana stanu psychicznego (uczucie niezwykłej pustki w głowie, dezorientacji lub złości)
• Występują bóle głowy
• Nastąpiła szybka utrata wagi
Jeżeli biegunka jest powodowana przez leki antyretrowirusowe, czasami jedynym rozwiązaniem może być zmiana zestawu leków. W zależności od skuteczności obecnego leczenia, ilości i rodzaju wcześniej stosowanych zestawów terapeutycznych i stopnia, w jakim biegunka pogarsza jakość życia, lekarz prowadzący może wspólnie z pacjentem zdecydować, czy najlepszym rozwiązaniem będzie zmiana leczenia antyretrowirusowego.
Nudności i wymioty
U wielu osób w momencie rozpoczęcia leczenia nowym zestawem leków antyretrowirusowych występują nudności. Najczęściej dolegliwości występują w czasie pierwszych dni lub tygodni leczenia i ustępują samoistnie. Czasami jednak dolegliwości mogą być bardziej uporczywe i utrzymywać się dłużej. Jeśli nudności mają duże nasilenie, mogą powodować wymioty. Jak pokazano w Tabeli 1, wszystkie leki z głównych grup terapeutycznych (NRTI, NNRTI, PI) mogą powodować nudności, występujące bardzo często lub często. Częstość występowania wymiotów jest nieco mniejsza, jednak też dotyczy niemal wszystkich leków.
Klasyfikacja nasilenia nudności i wymiotów jest następująca:
Nudności
Wymioty
Ponieważ wszystkie leki antyretrowirusowe (z wyjątkiem enfuwirtydu) przyjmowane są doustnie, wymioty mogą uniemożliwić ich prawidłowe wchłanianie, co z kolei może prowadzić do wystąpienia lekooporności. Wymioty mogą również powodować odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe i utratę ważnych składników odżywczych. Uporczywe nudności mogą zmniejszać łaknienie i ilość przyjmowanych płynów. Należy pamiętać, że silne wymioty mogą powodować uszkodzenia śluzówki przełyku, które mogą być przyczyną krwawienia. W przypadku zaobserwowania krwi w wymiocinach, należy niezwłocznie zgłosić się do lekarza.
Jak sobie radzić z nudnościami? Drobne modyfikacje diety i stylu życia.
Niektóre z poniższych wskazówek mogą dopomóc w uniknięciu lub przynajmniej złagodzeniu. dolegliwości:
• Picie niektórych rodzajów herbaty ziołowej (szczególnie imbirowej, miętowej lub rumiankowej).
• Jedzenie imbiru w postaci przyprawy lub siekanego korzenia.
• Jedzenie pokarmów bogatych we włókna.
• Jedzenie jednego, dwóch herbatników lub krakersów od razu po obudzeniu.
• Jedzenie mniejszych posiłków i przekąsek, za to częściej. Jedzenie zup.
• Unikanie potraw mocno przyprawionych, tłustych i o silnym zapachu.
• Usuwanie silnej woni potraw z mieszkania. Otwieranie okien podczas gotowania lub używanie kuchenki mikrofalowej.
• Jedzenie posiłków w pozycji siedzącej.
• Unikanie kładzenia się bezpośrednio po jedzeniu.
• Unikanie picia dużych ilości płynów po posiłku.
• Unikanie substancji drażniących żołądek, takich jak alkohol, kofeina i tytoń.
• Stosowanie technik medytacyjnych i relaksacyjnych.
• W przypadku niemożności jedzenia normalnych posiłków należy próbować posiłków płynnych.
Leki przeciwwymiotne
Są to leki zapobiegające lub zmniejszające nudności i wymioty, jednak powinny być one przepisywane i brane pod kontrolą lekarza. Niektóre z nich mogą wchodzić w interakcje z lekami antyretrowirusowymi lub powodować działania niepożądane, np. uniemożliwiające prowadzenie pojazdów.
Jeśli nudności utrzymują się dłużej niż tydzień, należy skontaktować się z lekarzem.
Ponadto, pewne objawy mogą wskazywać na występowanie poważnego problemu medycznego. Należy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem w przypadku wystąpienia któregokolwiek z poniższych objawów:
• uporczywe wymioty trwające 24 godziny lub dłużej bez jakiejkolwiek poprawy;
• zaobserwowanie krwi w wymiocinach;
• występowanie zawrotów głowy, pragnienia, gorączki, bólów mięśniowych, biegunki, bólu głowy lub żółtaczki;
• niemożność przyjmowania leków ARV lub ich zwracanie;
• niemożność oddania moczu, nawet pomimo odczuwania potrzeby, przez dłużej niż 8-12 godzin.
Zgaga
Zgaga jest to piekący ból w klatce piersiowej, zwykle w jej dolnej części. Może on pojawiać się i znikać, a uczucie palenia lub bólu może trwać od kilku minut do kilku godzin. Dolegliwość jest skutkiem zarzucania treści żołądkowej, zawierającej kwas solny, do przełyku.
Zgaga może być powodowana przez bardzo wiele czynników. Najczęstsze przyczyny zgagi są następujące:
• pewne rodzaje pokarmów (patrz poniżej)
• jedzenie zbyt obfitych posiłków
• nadwaga
• stres
• przyjmowanie niektórych leków (w tym wielu leków ARV)
• palenie papierosów
• picie alkoholu
• intensywne ćwiczenia fizyczne (szczególnie bezpośrednio po jedzeniu)
• zbyt ciasne ubranie
• ciąża
• zbyt silne parcie podczas wypróżniania
• zakażenie Helicobacter pylori
Jakie pokarmy mogą powodować lub nasilać zgagę?
• pokarmy smażone
• pokarmy tłuste
• pokarmy z dużą ilością przypraw i musztarda
• pokarmy i napoje zawierające dużo cukru
• pokarmy kwaśne
• owoce cytrusowe i soki
• czekolada
• kawa
• napoje gazowane i typu cola
• czosnek i cebula
• pokarmy z dodatkiem pomidorów (włącznie z sosem pomidorowym)
• ocet
• alkohol
Czy leki antyretrowirusowe mogą być przyczyną?
Mogą, ale ze względu na dużą liczbę innych potencjalnych przyczyn nie zawsze jest to łatwo stwierdzić. Wśród zestawów leków ARV, zgagę najczęściej mogą powodować te zawierające rytonawir. Poza lekami ARV wiele innych leków (np. aspiryna, wiele leków przeciwbólowych, niektóre antybiotyki, leki przeciwuczuleniowe, uspokajające, przeciwnowotworowe, steroidy, żelazo, potas, witamina C) może u niektórych powodować zgagę. Zgaga może być także objawem niektórych chorób (np. choroby refluksowej przełyku).
Sposoby radzenia sobie ze zgagą
Oto kilka sposobów, których można spróbować aby zmniejszyć objawy zgagi:
• jedzenie mniejszych posiłków (ale częściej),
• unikanie kładzenia się przez 2-3 godziny po jedzeniu,
• unoszenie głowy powyżej żołądka w pozycji leżącej,
• unikanie pokarmów, które mogą powodować zgagę (patrz lista powyżej)
• w razie wystąpienia zgagi ulgę przynosi popijanie kefiru
Osoby, które leczone są lekami antyretrowirusowymi nie powinny przyjmować leków zobojętniających ani hamujących wydzielanie soku żołądkowego (nawet tych sprzedawanych bez recepty) bez porozumienia z lekarzem prowadzącym. Mogą one osłabić działanie niektórych leków ARV.
Kiedy należy skontaktować się z lekarzem?
Należy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem, kiedy zgaga jest szczególnie silna lub towarzyszy jej którykolwiek z poniższych objawów:
• bardzo silny ból w okolicy żołądka albo w klatce piersiowej, szczególnie kiedy nie ustępuje po zaleconych przez lekarza lekach zmniejszających wydzielanie soku żołądkowego,
• silne uczucie ściskania lub ciężaru w klatce piersiowej,
• utrudnione przełykanie lub oddychanie,
• wymioty, szczególnie z domieszką krwi.
Wzdęcia
Wzdęcia nie są groźnym objawem, jednak mogą być uciążliwe powodując bóle brzucha, skurcze i - co może być najbardziej kłopotliwe - wiatry.
Co powoduje wzdęcia?
O wielu pokarmach, takich jak kapusta, kalafior, groch, fasola, tradycyjnie wiadomo, że mogą powodować wzdęcia. Ponadto podobne objawy mogą powodować produkty mleczne oraz napoje gazowane, w tym także piwo. Również wiele leków ARV może powodować wzdęcia, chociaż problem ten może występować u mniej niż 7% pacjentów.
Metody radzenia sobie ze wzdęciami
Jedną z możliwości jest unikanie pokarmów, które zostały wymienione wyżej. Jednak jeśli ktoś je szczególnie lubi, może spróbować preparatów dostępnych bez recepty lub ziół w celu złagodzenia objawów. Skutecznym lekiem jest dimetikon przyjmowany 3-4 razy dziennie po 1 kapsułce. Z ziół skuteczne mogą być rumianek i koper włoski. Należy natomiast unikać stosowania dziurawca, ponieważ może wchodzić w interakcje z niektórymi lekami ARV. Stosowanie jakichkolwiek leków, nawet dostępnych bez recepty, i ziół należy zawsze skonsultować z lekarzem prowadzącym.
Dolegliwości dotyczące przewodu pokarmowego są najczęściej występującymi działaniami niepożądanymi leków antyretrowirusowych. Mogą być one uporczywe i bardzo uciążliwe, chociaż zwykle nie są niebezpieczne. Czasami jedynym sposobem uwolnienia się od tych dolegliwości bywa zmiana zestawu leków. Biorąc jednakże pod uwagę, że mogą być one powodowane przez wiele czynników, a także przez samo zakażenie HIV, zawsze należy wykluczyć inne potencjalne przyczyny i spróbować wyżej opisanych metod radzenia sobie z tymi problemami.
oprac. lek. med. Paweł Święcki
data aktualizacji: listopad 2008
[2008-11-EDU-793]
