Znaczenie systematycznego przyjmowania leków w zakażeniu HIV
Przełom w leczeniu zakażenia HIV nastąpił w roku 1996, kiedy to po wprowadzeniu inhibitorów proteazy wirusa zaczęto stosować aktywną terapię antyretrowirusową (HAART, inaczej – leczenie antyretrowirusowe ART). Dzięki jej skuteczności zmieniło się całkowicie postrzeganie zakażenia HIV – z choroby terminalnej stało się ono chorobą przewlekłą. W większości przypadków, po włączeniu leków stan zdrowia chorych ulega szybkiej poprawie, a u pacjentów, którzy zaczęli przyjmować terapię przy dobrym stanie zdrowia pozwala utrzymać je przez bardzo długi czas. Okazało się jednak, że leczenie antyretrowirusowe nie zawsze przynosi spodziewane efekty, albo też trwają one zbyt krótko.
Od czego zależy skuteczność terapii?
Znanych jest kilka czynników, od których zależy długotrwała skuteczność leczenia. Należą do nich właściwości farmakologiczne leku, charakter wirusa HIV (a właściwie liczba dokonanych nim mutacji, które zmniejszają jego wrażliwość na leki), a także stopień stosowania się pacjenta do zaleceń lekarskich co do stosowania leków, nazywane niekiedy adherencją (od ang. adherence). Nad jakością pierwszego czynnika czuwają koncerny produkujące leki antyretrowirusowe, które ustawicznie pracują nad poprawą leku, zmniejszeniem jego toksyczności, przedłużeniem czasu jego działania, co pozwala zmniejszyć liczbę dawek, itd. Na drugi czynnik, to jest na rodzaj wirusa HIV można paradoksalnie mieć wpływ, chociaż…działać świadomie na tym polu można wtedy, gdy wie się już o swoim zakażeniu HIV. Wiadomo, że na skutek bardzo wysokiej mutagenności wirusa HIV, produkuje on cząstki potomne o innej budowie niż cząstka macierzysta. Jeżeli pacjent zakażony HIV kontynuuje ryzykowne kontakty z innymi osobami HIV(+), może „nadkazić się” wirusami HIV posiadającymi odmienną budowę. Jeżeli partnerzy seksualni (ale też partnerzy partnerów) przyjmowali kiedyś lub aktualnie przyjmują leki antyretrowirusowe, mogą posiadać wirusa HIV, który na skutek mutacji stał się częściowo lub całkowicie oporny na różne leki antyretrowirusowe. Trzeci czynnik skuteczności leczenia, to jest stosowanie się pacjenta do zaleceń lekarza, prawie całkowicie zależy od pacjenta. Jemu też głównie zostanie poświęcona zostanie uwaga w dalszej części.
Wpływ pacjenta na skuteczność leczenia
Dla oceny stopnia przestrzegania przez pacjenta zaleceń lekarskich używa się angielskich określeń „adherence”, „compliance” i „persistence”, co można przetłumaczyć jako współpraca, zgodność (z zaleceniami lekarskimi co do dawki i częstości przyjmowania leku) i wytrwałość. Niektórzy autorzy używają terminu adherence szerzej, jako przestrzeganie zaleceń, zawierające w sobie zarówno compliance i persistence. Wyniki badań klinicznych adherencji pacjentów leczonych przewlekle są zdumiewające. W badaniach wykazano, że w krajach rozwiniętych w leczeniu chorób przewlekłych adherence wynosi tylko około 50%. Inne obserwacje wskazywały, że sama systematyczność przyjmowania leku (niezależnie od stopnia jego aktywności) wpływała na wynik leczenia.
Efekt leczniczy zależy od obecności cząsteczki leku w okolicach struktur organizmu wrażliwych na ten lek. Najczęściej obserwuje się liniową zależność dawka-efekt leczniczy, poprzedzoną stężeniem progowym. Często też obserwuje się korzystne działanie leku, które wraz ze wzrostem dawki zmienia się w niekorzystne. Utrzymanie efektu korzystnego zależy od stałej obecności leku w okolicy receptora na błonie komórkowej komórki dla niego docelowej. W zakażeniu HIV stała obecność leku pozwala na długotrwałe zahamowanie replikacji (namnażania się) wirusa HIV.
Adherencja ok.50%, często spotykana u pacjentów leczonych z powodu innych przewlekłych chorób jest nie do przyjęcia podczas leczenia zakażenia HIV, w którym występuje dodatkowy czynnik zwiększający znaczenie prawidłowego stosowania się chorego do zaleceń – jest nim sam wirus HIV. Posiada on enzym zwany odwrotną transkryptazą, który podczas cykli replikacyjnych przepisuje informację genetyczną z RNA na DNA. W przypadku wirusa HIV enzym ten obciążony jest wysokim poziomem omylności, tzn. przepisuje kolejność zasad bardzo niedokładnie, czego skutkiem są odmienne genetycznie cząstki potomne wirusa. Niektóre potomne mutanty są zmienione w taki sposób, że stają się oporne na stosowane leki ARV. Mimo dalszego przyjmowania leków zmutowany szczep wirusa namnaża się bez przeszkód, powodując wysoką wiremię HIV, z towarzyszącym jej pogorszeniem odpowiedzi immunologicznej oraz stanu klinicznego, łącznie z przejściem w pełnoobjawowy AIDS. Istnienie zjawiska mutacji krzyżowej powodować może uodpornienie się wirusa nie tylko na stosowane u pacjenta leki, ale także zmniejszenie jego wrażliwości na pozostałe leki antyretrowirusowe. Zbyt mała adherencja skutkuje jednoznacznie zmniejszeniem skuteczności leczenia antyretrowirusowego.
Zależność między skutecznością terapii ARV (wyrażoną w niewykrywalnej wiremii HIV- VL <50/ml) a ilością zażytych leków w stosunku do zaleconych (%) przedstawia wykres:
Odsetek przyjętych tabletek w stosunku do zaleconych
Przyczyny niskiego poziomu adherencji leżeć mogą po stronie pacjenta (używanie substancji psychoaktywnych, depresja, lekceważenie zasad terapii bo „najwyżej zmienię schemat leczniczy”, wielu pacjentów otrzymujących długotrwale terapię zaczyna wątpić w konieczność leczenia albo obawia się wystąpienia objawów ubocznych), jak i ze strony systemu Służby Zdrowia (przerwy w dostępie do leków ARV).
Zalecane jest zmaksymalizowanie adherencji pacjentów jeszcze przed wdrożeniem terapii ARV. Opracowano różne strategie mające na celu poprawę adherencji. Należy do nich jak największe uproszczenie terapii, w tym unikanie podawania zbędnych leków, unikanie leków, których przyjmowanie zależne jest od posiłków, redukcja liczby dawek leków na dobę, a także liczby tabletek w dawce. Zaleca się też rozpoczęcie terapii ARV u pacjentów dobrze do niej zmotywowanych, świadomych zasad jej prowadzenia.
dr n. med. Grażyna Barałkiewicz
Oddział Zakaźny, ZOZ Poznań – Stare Miasto
Data aktualizacji: marzec 2009
[2009-03-EDU-0941]
Przeczytaj jeszcze:
"Dlaczego leki antyretrowirusowe trzeba przyjmować zgodnie z zaleceniami lekarza?"
