Definicje i historia klasyfikacji stadiów infekcji HIV, część druga
Taki podział stadiów zakażenia HIV obowiązuje w USA od 1.01.1993 roku. W Europie definicję AIDS poszerzono o wymienione trzy choroby wskaźnikowe, nie wprowadzono jednak kryterium laboratoryjnego, między innymi ze względu na niedostateczną standaryzację pomiarów limfocytów CD4 oraz brak powszechnej dostępności tych pomiarów. Uznano także, iż postawienie rozpoznania „AIDS” u osoby nie mającej żadnych objawów klinicznych zakażenia HIV pociąga za sobą zbyt poważne konsekwencje psychologiczne i socjalne[i]. Klasyfikacja obowiązuje w większości krajów europejskich od lipca 1993 roku, także w Polsce.
Ten system klasyfikacji obejmuje kryteria kliniczne (A, B i C) i laboratoryjne (1, 2 i 3), (Tabela3.).
Zgodnie z tą klasyfikacją w Polsce AIDS rozpoznać można, jeśli u osoby z laboratoryjnie potwierdzonym zakażeniem HIV (dwukrotnie dodatni test EIA i dodatni wynik testu Western blot) wystąpią objawy przynajmniej jednej choroby znajdującej się na liście chorób wskaźnikowych, to znaczy mieszczące się w kategorii klinicznej C. Choroba wskaźnikowa AIDS powinna być rozpoznana w sposób definitywny (wskazania dla definitywnego rozpoznawania tych schorzeń przedstawiono w tabeli 4.).
Dopuszczono także prawdopodobne metody diagnostyczne, które przedstawiono w tabeli 5.
Zasadą klasyfikacji jest, iż pacjent raz zaliczony do bardziej zaawansowanego stadium infekcji nie może być przesunięty do stadium wcześniejszego w przypadku poprawy stanu klinicznego lub wyników badań laboratoryjnych.
Jednakże klasyfikacje stadiów powstały i są używane dla celów nadzoru epidemiologicznego. Nie mają znaczenia dla rokowania u poszczególnych osób zakażonych HIV, zwłaszcza w erze dostępnego skojarzonego leczenia antyretrowirusowego
Tabela 3. Klasyfikacja stadiów infekcji HIV w/g Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 1992 r.[3].
| Kryteria laboratoryjne (komórki CD4+) |
Kryteria kliniczne | ||
| A bezobjawowa, ostra (pierwotna) infekcja HIV lub PGL* |
B choroba objawowa, stany nie należące do A lub C |
C choroby wskaźnikowe AIDS |
|
| > 500/μl (> 29%) | A1 | B1 | C1 |
| > 500/μl (> 29%) | A2 | B2 | C2 |
| < 200/μl (< 14%) | A3 | B3 | C3 |
| * PGL- presistent generalised lymphadenopathy - przetrwała uogólniona limfadenopatia. | |||
| Kategoria kliniczna A | Kategoria kliniczna B | Kategoria kliniczna C |
|
|
* jednostki dodane do klasyfikacji w roku 1992 |
| Definicja AIDS w Polsce obejmuje stadia C1, C2 i C3 W USA rozpoznaje się AIDS także u osób mieszczących się w stadiach A3, B3 (niezależnie od stadium klinicznego) i C3. |
||
Tabela 4. Metody decydujące o definitywnym rozpoznaniu chorób wskaźnikowych AIDS[3].
| Choroby | Metody diagnostyczne |
| Kryptosporidioza Isosporiaza Mięsak Kaposiego Chłoniaki Zapalenie płuc wywołane przez P. carinii Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia Toksoplazmoza Rak szyjki macicy |
Badania mikroskopowe (histologiczne lub cytologiczne) |
| Kandydoza | Oglądanie w badaniu endoskopowym (albo autopsyjnym), lub badanie mikroskopowe (histologiczne lub cytologiczne) próbki pobranej bezpośrednio ze zmienionej tkanki (w tym zeskrobin powierzchni błony śluzowej), ale nie hodowla. |
| Kokcidioidomykoza Kryptokokoza Zakażenie wirusem cytomegalii Zakażenie wirusem Herpes simplex Histoplazmoza |
Badanie mikroskopowe (histologiczne lub cytologiczne), hodowla lub wykrycie antygenu w próbce pobranej bezpośrednio ze zmienionej tkanki lub płynu pochodzącego z tej tkanki |
| Gruźlica Inne mykobakteriozy Salmonelloza |
Hodowla |
| Encefalopatia (demencja) związana z zakażeniem HIV | Kliniczne stwierdzenie dysfunkcji ruchowych lub umysłowych, przeszkadzających w wykonywaniu codziennych czynności, nasilających się w ciągu tygodni lub miesięcy, przy braku innych schorzeń, poza infekcją HIV, które mogłyby taki stan tłumaczyć. Dla wykluczenia innych chorób powinno zostać wykonane badanie płynu mózgowo-rdzeniowego i badania obrazowe mózgu (tomografia komputerowa lub magnetyczny rezonans jądrowy) lub badanie sekcyjne. |
| Zespół wyniszczenia w przebiegu infekcji HIV (HIV wasting syndrome) |
Niezamierzona utrata wagi > 10% wagi wyjściowej oraz/albo przewlekła biegunka (przynajmniej 2 luźne stolce na dobę) lub przewlekłe osłabienie i udokumentowana gorączka (przez > 30 dni, ciągła lub przerywana) przy braku chorób towarzyszących, innych niż choroba HIV. |
| ZNawracające zapalenia płuc | Nawracające (więcej, niż 1 epizod w ciągu roku), ostre (nowe zmiany w rtg płuc, niewystępujące wcześniej) zapalenie płuc rozpoznane przez:
|
Tabela 5 Zalecenia dla rozpoznawania schorzeń wskazujących na AIDS (kryteria prawdopodobne).
| Choroby | Kryteria prawdopodobne |
| Kandydoza przełyku | a) wystąpienie bólu zamostkowego przy połykaniu ORAZ b) kandydoza jamy ustnej rozpoznana przez stwierdzenie białych kępek lub blaszek (plaques) na zaczerwienionym podłożu lub przez mikroskopowe stwierdzenie filamentów mycelium grzyba z próbki zeskrobanej ze śluzówki jamy ustnej, bez uprzedniej hodowli. |
| Cytomegalowirusowe zapalenie siatkówki | Stwierdzenie charakterystycznych zmian w kolejnych badaniach oftalmologicznych (np. dyskretne, ostro odgraniczone zbielenia, rozprzestrzeniające się odśrodkowo wzdłuż naczyń krwionośnych, narastające przez wiele miesięcy i często występujące wraz z zapaleniem naczyń siatkówki, wybroczynami i martwicą). Zejściem procesu chorobowego jest zbliznowacenie siatkówki i zanik z pozostawieniem plamkowatego przebarwienia nabłonka. |
| Mykobakteriozy | Badanie mikroskopowe próbek kału lub płynów ustrojowych (które w normalnych warunkach są jałowe) lub tkanki z miejsca innego, niż płuca, skóra, węzły chłonne szyi lub wnęki płuca, wykazujące obecność prątków kwasoopornych gatunku nie zidentyfikowanego w hodowli. |
| Mięsak Kaposiego | Charakterystyczny obraz makroskopowy rumieniowych lub fioletowo podbarwionych zmian grudkowatych (plaque-like) na skórze lub błonach śluzowych. (Uwaga: klinicyści, którzy widzieli niewiele przypadków mięsaka Kaposiego nie powinni podejmować się nawet przybliżonego rozpoznawania zmian). |
| Zapalenie płuc wywołane P. carinii | a) W wywiadzie- duszność wysiłkowa lub suchy kaszel w ciągu ostatnich 3 miesięcy ORAZb) rozległe obustronne nacieki śródmiąższowe w rtg lub wynik badania scyntygraficznego płuc, wskazujący na rozległe, obustronne zajęcie płuc ORAZc) hipoksemia krwi tętniczej - pO2 <70 mmHg lub zmniejszona pojemność dyfuzyjna płuc (< 80% normy) lub zwiększenie gradientu pęcherzykowo - tętniczego tlenu ORAZd) brak dowodów istnienia bakteryjnego zapalenia płuc. |
| Nawracające zapalenia płuc | Nawracające (więcej, niż 1 epizod w ciągu 12 miesięcy) ostre zapalenie płuc (nowe objawy, dowody rtg nieobecne wcześniej), rozpoznane na podstawie objawów klinicznych lub rtg przez lekarza pacjenta. |
| Toksoplazmoza mózgu | a) świeże ogniskowe zaburzenia neurologiczne, wskazujące na zmiany w obrębie czaszki lub upośledzenie świadomości ORAZb) wykazanie przez CT lub MRI zmiany wykazującej mass effect lub rtg - ulegającej wzmocnieniu po podaniu kontrastu ORAZc) obecność przeciwciał anty-T. gondii lub korzystny wynik leczenia typowego dla toksoplazmozy. |
| Gruźlica płuc | Gdy nie jest dostępne potwierdzenie bakteriologiczne - na podstawie obrazu klinicznego i radiologicznego. |
W pierwszych latach epidemii AIDS często używano określenia „zespół związany z AIDS” (ang. AIDS-related complex - ARC) lub pre-AIDS. Brak było powszechnie akceptowanej definicji tego stadium zakażenia, zgadzano się jedynie, iż ARC obejmowało objawy chorobowe i wyniki badań laboratoryjnych, będące z dużym prawdopodobieństwem konsekwencją zakażenia HIV i spowodowanego przez wirus deficytu immunologicznego, nie upoważniające jednak do rozpoznania AIDS.
Od wielu już lat nie używa się tego określenia. Pojawienie się objawów lub schorzeń związanych z zakażeniem HIV, a nie znajdujących się na liście chorób wskaźnikowych AIDS, kończy bezobjawowy okres infekcji. Choroby te znajdują się na liście B obowiązującej obecnie klasyfikacji stadiów zakażeń HIV.
Dorota Rogowska-Szadkowska
grudzień 2011
[2012-02-EDU-2187]
