Leczenie substytucyjne - heroina
Jedynie w Wielkiej Brytanii jeszcze w latach 20. wypracowano zupełnie inne podejście do osób uzależnionych od opiatów, niż działo się to w innych krajach świata. W 1924 r. Minister Zdrowia Wielkiej Brytanii powołał komisję ekspertów, której zadaniem było zbadanie problemu uzależnień od morfiny i heroiny. Komisja ta, od nazwiska przewodniczącego – lekarza Sir Humphreya Rollestone’a – zwana Komisją Rollestone’a, przedstawiła w 1926 r. raport, który do dzisiaj uważany jest za wzór wyważonego podejścia medycznego do kwestii narkomanii opiatowej. Raport stwierdzał, iż narkomania jest chorobą, a osoba uzależniona ma prawo do uzyskiwania, pod kontrolą lekarską, środka od którego jest uzależniona . Lekarze uzyskali prawo do wypisywania leków opiatowych, w tym heroiny, jeśli mogłoby to pozwolić pacjentom na prowadzenie „użytecznego i normalnego życia”, czego nie można by osiągnąć w inny sposób.
W latach 60. w Wielkiej Brytanii uzależnienie od heroiny młodych ludzi osiągnęło znaczne rozmiary, a heroina zaczęła być przepisywana coraz szerzej i w coraz większych dawkach, zaś niewielka część lekarzy wypisywała nadmierne jej ilości, co miało doprowadzić do powstania dużego czarnego rynku. Spowodowało to ograniczenia możliwości wypisywania heroiny – tylko dla lekarzy posiadających specjalną licencję . Od lat 70. następowały zmiany w systemie prawnym, kierowane bardziej na karanie narkomanów i użytkowników narkotyków(1).
Skuteczność przepisywania heroiny w terapii uzależnień od opiatów oceniana była różnie. W badaniach porównujących skuteczność metadonu(3) podawanego doustnie z heroiną stosowaną dożylnie nie wykazano jej wyższości, dlatego w 1970 r. osiągnięto konsensus i skłoniono się do stosowania metadonu – w iniekcjach i doustnie. Wielka Brytania jest chyba jedynym krajem, w którym metadon w terapii substytucyjnej stosowany jest także w iniekcjach (a nie, jak w większości krajów wyłącznie doustnie). Od lat 70. heroinę przepisywano jedynie osobom z długim wywiadem dotyczącym uzależnienia, u których inne metody leczenia okazały się nieskuteczne(2).
Mimo legalności przepisywania heroiny osobom uzależnionym w Wielkiej Brytanii, liczba tak leczonych pacjentów jest obecnie niewielka: w połowie lat 90. heroina stanowiła tylko 2% wśród przepisywanych opiatów, a metadon w iniekcjach – 9% przepisywanego metadonu . W badaniach ankietowych, przeprowadzonych wśród lekarzy przepisujących heroinę wykazano, iż spośród 111 posiadających licencje, 70 miało aktualną licencję, a 64 (w większości psychiatrzy i 5 lekarzy ogólnych) wypisywało heroinę 448 pacjentom. Brak było jednak wśród nich konsensusu co do kryteriów włączania do leczenia, i większość kontynuowała przepisywanie heroiny rozpoczęte przez innych lekarzy, a stosowane dawki wahały się od 5 do 1500 mg/dobę. Mimo to większość lekarzy stosujących heroinę uważała, że w niektórych przypadkach jej przepisywanie jest korzystne ze względów zdrowotnych, a także socjalnych(4) . W XXI wieku lekarze brytyjscy przepisują heroinę już tylko niewielkiej liczbie uzależnionych pacjentów.(5)
Pod koniec lat 90. w porównaniu stosowania metadonu lub heroiny w iniekcjach u osób uzależnionych od wielu lat od opiatów, u których wcześniejsze terapie metadonowe okazały się nieskuteczne, a którzy nie chcieli lub nie mogli zrezygnować z iniekcji (średnia wieku: 38 lat, średni czas trwania w uzależnieniu: 19,5 roku) wykazano, iż 64% z nich wybrało heroinę, 36% - metadon w iniekcjach. Po 3 miesiącach utrzymało się w terapii 86% włączonych pacjentów, 57% po 12 miesiącach. Wśród tych, którzy wytrwali obserwowano znacznie zmniejszenie przyjmowania nielegalnych substancji odurzających, zmniejszenie częstości zachowań kryminalnych oraz znaczną poprawę funkcjonowania w społeczeństwie i poprawę stanu zdrowia. Autorzy badań konkludowali, że stosowanie opiatów w iniekcjach osobom uzależnionym przez wiele lat jest osiągalną i korzystną dla wszystkich opcją terapeutyczną, która wprawdzie nie eliminuje nielegalnego stosowania środków psychoaktywnych i przestępczości, jednak znamiennie je zmniejsza(6). W badaniach opinii osób przyjmujących w iniekcjach metadon lub heroinę okazało się, że najczęstszymi powodami wybierania opiatów w iniekcjach są:
- dokładnie określona dawka
- czystość otrzymywanego opioidu (w porównaniu z narkotykami kupowanymi nielegalnie)
- poprawa relacji rodzinnych i
- uniknięcie kłopotów z policją.
Tylko niewielu badanych chciało przerwać przyjmowanie leku, zmniejszyć lub przestać dokonywania iniekcji, co sugeruje, że badani nie postrzegali przyjmowania opioidów w iniekcjach jako problemu, chcieli tylko zmniejszyć ryzyko i powikłania związane z przyjmowaniem ulicznej heroiny(7) .
W innych badaniach wykazano, że kontynuowanie terapii (ang. treatment retention), często korelująca z innymi korzyściami w życiu osób uzależnionych, było częstsze u otrzymujących heroinę w porównaniu z metadonem(8 ,9).
W Szwajcarii i Holandii terapia z użyciem czystej heroiny jest obecnie częścią systemu leczenia uzależnień. W Niemczech trwa proces legislacyjny, natomiast rząd Hiszpanii odmówił jej stosowania w leczeniu uzależnień od opioidów, zezwalając jedynie na stosowanie jej w wyjątkowych przypadkach (ang. compassionate use). Dania, jako jedyny kraj, zaaprobowała terapię heroiną bez prowadzenia wcześniej w tym kraju badań klinicznych(10).
W Szwajcarii - kraju, w którym > 75% osób uzależnionych od opiatów uczestniczy w terapii substytucyjnej (w USA tylko około 25%)(11) - w 1994 r. rozpoczęto nadzorowane stosowanie heroiny w terapii osób przewlekle uzależnionych, u których dotychczasowe próby leczenia okazały się nieskuteczne. W badaniach pilotażowych wykazano, że dzięki temu zmniejszyło się znacznie przyjmowanie środków psychoaktywnych poza programem, zmniejszyła się także liczba działań przestępczych, zaś poprawie uległa integracja socjalna i stan zdrowia osób uczestniczących w programie. Obserwowano stabilizację dawki na poziomie 500 mg/dobę, mimo, iż program zezwalał na jej zwiększenie do 1,0 g/dobę. Pacjenci rekrutowani byli na podstawie wcześniejszej nieskuteczności metadonu, a z niewielkiej części osób, która z wystąpiła z programu, ponad połowa wróciła dobrowolnie do metadonu(12) . Te doświadczenia spowodowały, że przed planowanym rozszerzeniem stosowania czystej heroiny w terapii osób uzależnionych od opiatów, przeprowadzono w 1999 r. kampanię informującą społeczeństwo o korzyściach płynących z takiego postępowania(13). W przeprowadzonym później referendum 71% Szwajcarów wyraziło na to zgodę, nie wyrażono jednak zgody na legalizację heroiny.
Po 6 latach funkcjonowania programu w 21 ośrodkach stosujących heroinę wykazano, że pacjenci pozostają w terapii przez długi czas, a wychodzący z niego wracają do terapii metadonem lub – szczególnie po dłuższym stosowaniu heroiny – do leczenia mającego na celu osiągnięcie abstynencji, co przeczy obawom, iż długotrwała substytucja heroiną wpływa niekorzystnie na motywację do wyjścia z uzależnienia. Z doświadczeń autorów szwajcarskich wynika też, że obiecującą strategią może być skłanianie osób uzależnionych do wytrwania w leczeniu substytucyjnym heroiną przynajmniej 1 rok przed rozpoczęciem zachęcania do abstynencji, a dla zatrzymania pacjentów w terapii ośrodki ją prowadzące powinny być nieco bardziej tolerancyjne wobec łamiących ustalone prawa, szczególnie na początku leczenia. Program substytucji heroiną zapewnia korzyści całemu społeczeństwu, gdyż koszty związane z przestępczością, korzystaniem z opieki zdrowotnej i niedostosowaniem socjalnym są wyższe, niż koszty takiej terapii(14) .
Po 7 latach istnienia terapii podtrzymującej heroiną wykazano, że śmiertelność osób uczestniczących w programie (z uwzględnieniem w obserwacji pacjentów, którzy opuścili program, przez dodatkowy miesiąc) wynosiła 1,0% rocznie, a śmiertelność użytkowników narkotyków w latach 90. wynosiła w Szwajcarii od 2,5% do 3,0%. Ta niska śmiertelność jest tym bardziej warta podkreślenia, że heroinę otrzymują w tym kraju tylko osoby oporne na inne metody leczenia, chorujący na wiele ciężkich chorób somatycznych i psychicznych(15) .
W Szwajcarii działają 23 przychodnie wykorzystujące 91% swoich możliwości i stanowią tylko 8% leczenia substytucyjnego stosowanego tym kraju10 . Oczekuje się rejestracji postaci doustnej (tabletek) w najbliższym czasie.
W Holandii spośród 25 000 osób uzależnionych od heroiny (79 – 90% wdycha ją) około ¾ objętych jest systemami opieki, w tym różnymi systemami zorientowanymi na osiągnięcie abstynencji, ale też programami skupionymi na zmniejszaniu szkód związanych z uzależnieniem. Mimo to od 5000 do 8000 osób pozostających na leczeniu substytucyjnym metadonem regularnie używa także nielegalnej heroiny, co prowadzi do poważnych konsekwencji zdrowotnych i życia na marginesie społeczeństwa. W randomizowanych, kontrolowanych badaniach porównano stosowanie wdychanej lub podawanej w iniekcjach heroiny jako dodatku do metadonu, z samym metadonem. Wykazano, że po 12 miesiącach leczenia heroina (niezależnie od drogi jej podawania) stosowana wraz z metadonem była bardziej skuteczna w utrzymywaniu osób uzależnionych w terapii niż tylko sam metadon, zaś odstawienie heroiny powodowało pogorszenie się relacji u 82% leczonych, co sugeruje konieczność dłuższego jej stosowania . W późniejszych badaniach potwierdzono, że stosowanie metadonu (maksymalnie 150 mg/dobę) z heroiną wdychaną lub w iniekcjach (maksymalnie do 1000 mg/dobę) poprawia jakość życia osób uzależnionych, jest także opłacalne: wprawdzie koszty takich programów są nieco wyższe, jednak kompensowane są przez niższe koszty związane z przestępczością, opieką medyczną, etc.(17,18)
Stosowanie heroiny w iniekcjach u osób uzależnionych stosowane jest u bardzo wyselekcjonowanej grupy osób uzależnionych od opiatów, przyjmujących je od wielu lat, mających poważne problemy zdrowotne i społeczne, którzy nie odnieśli korzyści z dostępnych form terapii, w tym terapii substytucyjnej metadonem. Stosowanie heroiny nie jest zastępowaniem metadonu lub buprenorfiny, ale jest dodatkową opcją terapeutyczną dla osób, dla których ani metadon, ani buprenorfina nie okazały się skuteczne. Ściśle nadzorowane poradnie wydające heroinę wymagają codziennych wizyt (do 3 dziennie), a osoby zakwalifikowane do programu są monitorowane i badane podczas wizyt. Wydawana heroina, mimo iż nie płacą za nią uczestnicy programów, jest bardzo ściśle kontrolowanym sposobem leczenia(10).
Mimo, że zgromadzono dotąd wiele dowodów na skuteczność podawania czystej heroiny osobom uzależnionym od opiatów, prowadzenie nawet programów badawczych w wielu krajach napotyka ogromne trudności. Wynika to w dużej mierze z uprzedzeń związanych z tym narkotykiem i niechęci leczenia uzależnionych od heroiny heroiną właśnie. Niektórzy decydenci uważają, że chociaż taka terapia działa w niektórych krajach, to może nie działać w ich własnym kraju z powodu odmienności kulturowych i społecznych(10).
Historia powstawania takiego programu leczenia w Kanadzie jest tego najlepszym przykładem. Pierwsza Grupa Robocza North American Opiate Medication Initiative (NAOMI), złożona ze specjalistów terapii uzależnień, badaczy i bio-etyków z Kanady i USA powstała w r. 1998. W latach 1998-2000 odbył się szereg spotkań ustalających protokół randomizowanego badania klinicznego. Wyznaczono 3 miejsca badań w Kanadzie (Vancouver, Toronto i Montreal), kolejne 3 miały być wyznaczone w USA. Po pewnym czasie okazało się, że w Stanach Zjednoczonych nie będzie możliwe wyznaczenie ośrodków, w rezultacie czego badacze kanadyjscy wystąpili o zaaprobowanie tylko kanadyjskich ośrodków przez Canadian Institutes of Health Research (CIHR).
W ten sposób powstało badanie NAOMI, które jest III fazą badań klinicznych porównujących podtrzymywanie heroiną w iniekcjach (później także hydromorfonem) z terapią substytucyjną metadonem podawanym doustnie; badanie finansowane jest przez CIHR, zatwierdzone przez komisje etyczne Universite de Montreal, University of British Columbia and Providence Health Care (dla Vancouver), a także University of Toronto, New York Academy of Medicine oraz Johns Hopkins University.
Opis problemów związanych z powstawaniem programu badania NAOMI zajmuje kilka stron druku. Obejmują one, między innymi, wprowadzane wielokrotnie zmiany kryteriów włączania pacjentów. Badanie miało być prowadzone w dwóch ośrodkach (Montreal i Vancouver) ze 251 uczestnikami, którzy mieli być dzieleni losowo (randomizowani) na przyjmujących albo heroinę w iniekcjach, albo metadon przez 12 miesięcy leczenia (plus 3 miesiące wychodzenia z heroiny w iniekcjach) z późniejszą 12-miesięczną obserwacją. Osoby przydzielone do grupy przyjmujących heroinę w iniekcjach mieli podawać ją sobie sami, pod nadzorem personelu przychodni, mogliby też dodawać doustny metadon w każdym momencie terapii po konsultacji z lekarzem. Uczestnicy badań, mężczyźni i kobiety, byli w wieku powyżej 25 lat, uzależnieni od przyjmowanej codziennie heroiny, a wcześniejsze leczenie podtrzymujące metadonem okazało się u nich nieskuteczne(10).
Twórcy badania musieli dokonywać kompromisów na styku nauki i polityki. Jak podkreślają – szkody powodowane przez heroinę mogą być podzielone na dwie klasy: farmakologiczne i fenomenologiczne. Farmakologia odnosi się do wiedzy o narkotykach, w tym ich składu, używania i działania, fenomenologia przyjmuje, że ludzie żyją w złożonym i wielopłaszczyznowym środowisku, w którym system socjo-polityczny wpływa na ludzkie życie. Szkody farmakologiczne związane z przyjmowaniem heroiny obejmują euforię i/lub sedację, objawy odstawienia, zaparcia, to jest działania, które wywołują inne legalnie przepisywane opioidy. Fenomenologiczne szkody związane z przyjmowaniem heroiny, najczęściej dyskutowane, to przedawkowanie, zakażenia wirusowe i bakteryjne, przemoc, działania niezgodne z prawem, rozkład relacji społecznych. Te ostatnie nie są związane z farmakologią narkotyku, ale raczej z prohibicją narkotykową, która prowadzi do używania brudnych igieł, niesterylnej wody do iniekcji, przestępstw, więzień, chorób i przedawkowań. Po ich oddzieleniu pozostaje diacetylomorfina, aktywny opioid zawarty w heroinie, czyli farmakologicznie czysta heroina jako bezpieczniejsze rozwiązanie dla osób od niej uzależnionych, dla których, z różnych powodów, inne metody terapii uzależnień okazały się nieskuteczne(10).
Problemy pojawiały się także w zatwierdzeniu heroiny używanej w badaniu. W przeciwieństwie do powszechnie panujących opinii o wysokich cenach heroiny sprzedawanej na ulicach (w czerwcu 2008 r. 0,25 g kosztowało około 30 dolarów kanadyjskich), Health Kanada wyceniło 0,25 g porcję heroiny na około 750 dolarów kanadyjskich, czyli 25 razy więcej. To spowodowało zwiększenie wymogów bezpieczeństwa dla programu, wzrost kosztów, problemy organizacyjne. Po ogromnych wysiłkach doprowadzono w końcu do tego, że 251 uczestników zakończyło 12-miesięczną fazę badania w czerwcu 2008 r. Przeniesiono ich do dostępnych programów terapeutycznych w ich środowisku, przede wszystkim do programów metadonowych, także tych, którzy dobrze reagowali na podawaną heroinę, a wcześniejsze programy metadonowe były w ich przypadku nieskuteczne. Władze odmówiły kontynuowania podawania heroiny nawet niewielkiej grupie osób, które osiągnęły największe korzyści z przyjmowania heroiny. Wytrwanie przez 12 miesięcy w terapii było wyższe w grupie przyjmujących heroinę (dokładne wyniki są dostępne na stronie internetowej http:///naomistudy.ca). Mimo że wyniki badania potwierdziły skuteczność heroiny, Kanada pozostaje jedynym krajem, w którym mimo przeprowadzenia badania heroina nie jest dostępna w terapii osób uzależnionych od opiatów(10).
Przepisywanie heroiny osobom uzależnionym od opiatów nie stanowi zagrożenia dla polityki prohibicji obowiązującej w większości krajów świata. Jest tylko dodatkową opcją dla tych poważnie uzależnionych ludzi, dla których inne formy leczenia nie okazały się skuteczne.
oprac. dr n. med. Dorota Rogowska-Szadkowska
data aktualizacji: październik 2009 r.
Przypisy:
1.Krajewski K. Sens i bezsens prohibicji. Kantor wydawniczy Zakamycze, 2001.
2.Bammer G, Dobler-Milola A, Fleming PM, Strang J, Uchtenhagen A. Drug abuse: the heroin prescribing debate: integrating science and politics. Science 1999;284Z:1277-8.
3.Strang J, Sheridan J, Barber N. Prescribing injectable and oral methadone to opiate addicts: results from the 1995 national postal survey of community pharmacies in England and Wales. Brit med J 1996; 313: 270-272.
4.Metrebian N, Carnawath T, Stimson GV, Storz T. Survey of doctors prescribing diamorphine (heroin) to opiate-dependent drug users in the United Kingdom. Addiction 2002;97:115-61.
5.Druckner E. Injectable heroin substitution treatment for opioid dependency. Lancet 2001;358:1385.
6.Metrebian N, Shanahan W, Wells B, Stimson GV. Feasibility of prescribing injectable heroin and methadone to opiate-dependent drug users: associated health gains and harm reductions. Med J Aust 1998;168:596-600.
7.Sell L, Zador D. Patients prescribed injectable heroin or methadone – their opinions and experiences of treatment. Addiction 2004;99:442-9.
8.Hartnoll R, Mitcheson M, Battersby A i wsp. Evaluation of heroin maintenance in controlled trial. Arch Gen Psychiatry 1980;37:877-84.
9.McCusker C, Davies M. Prescribing drug of choice to illicit heroin users: the experience of UK community drug team, J Subst Abuse Treat 1996;13:521-31.
10.Gartry CC, Oviedo-Joekes E, Laliberte N, Schecter MT. NAOMI: the trial and tribulations of implementing a heroin assisted treatment study in North America. Harm Red J 2009;6:2 (www.harmreductionjournal.com/content/6/1/2).
11.Drucker E. Injectable heroin substitution treatment for opioid dependency. Lancet 2001:358:1385.
12.Drucker E, Vlahov D. Controlled clinical evaluation of diacetyl morphine for treatment of intractable opiate dependence. Lancet 1999;353:1543-4.
13.BAG. Bundesamt für Gesundheit. Die heroingestützte Behandlung. Argumentarium zur Volksabstimmung über den dringlichen Bundesbeschluss zur ärztlichen Heroinverschreibung (heroingestützten Behandlung). 13 Juni 1999.
14.Rehm J, Gschwend P, Steffen T i wsp. Feasibility, safety and efficacy of injectable heroin prescription for refractory opioid addicts: a follow-up study. Lancet 2001;358:1417-20.
15.Rehm J, Frick U, Hartwig C i wsp. Mortality in heroin-assisted treatment in Switzerland 1994-2000. Drug Alcohol Dependence 2005;79:137-143.
16.van den Brink W, Hendricks WM, Blanken P i wsp. Medical prescription of heroin to treatment resistant heroin addicts: two randomized, controlled trials. Brit Med J 2003;327:327-310.
17.Dijkgraaf MGW, van der Zanden BP, de Borgie CAJM i wsp. Cost utility analysis of co-prescribed heroin compared with methadone maintenance treatment in heroin addicts in two randomised trials. Brit Med J 2005;330:1297-1300.
18.Blanken P, Hendriks VM, Koeter MW, van Ree JM, van den Brink W. Matching of treatment-resistant heroin-dependent patients to medical prescription of heroin or oral methadone treatment: results from two randomized controlled trials. Addiction 2005;100:89-95.
