Redukcja szkód związanych z uzależnieniami Cz. II – Programy wymiany igieł i strzykawek
Bardzo istotnym elementem programów redukcji szkód związanych z przyjmowaniem narkotyków w iniekcjach jest dostęp do sterylnych igieł i strzykawek.
Choroby dotykające ludzi uzależnionych od narkotyków przyjmowanych w iniekcjach są przede wszystkim konsekwencją używania niesterylnego sprzętu do iniekcji, o czym wiadomo niemal od początku stosowania iniekcjii:[1].
Igły i strzykawki mogą być kupowane w aptekach. Ceny jednorazowych, plastikowych strzykawek są niewielkie – 2 ml strzykawka kosztuje około 15 groszy.
Jednak w krajach, w których legalne jest kupowanie strzykawek bez recepty lekarskiej, osoby uzależnione od narkotyków przyjmowanych w iniekcjach nie zawsze mogą je kupić. W niektórych krajach legalne jest kupowanie strzykawek, ale posiadanie ich bez recepty lekarskiej już nie. W Tajlandii na przykład sam fakt posiadania igły i strzykawki pozwala policji na uznanie, że zatrzymana osoba jest narkomanem i wyciągnięcie surowych konsekwencji. Dlatego osoby uzależnione nie kupują ich, by nie narazić się na konflikt z policją. Podobnie w niektórych stanach USA: mimo, że w 1992 r. prawo stanu Connecticut zezwoliło na kupowanie i posiadanie 10 strzykawek, to osoby uzależnione nie korzystały z tego z obawy o aresztowanie za posiadanie sprzętu do iniekcji[2]. Z kolei w Polsce zdarzało się, że aptekarze sami decydowali o tym, któremu klientowi sprzedać sterylny sprzęt do iniekcji, a ponieważ osoby uzależnione, zwłaszcza od heroiny, są łatwe do odróżnienia, odmawiano im jego sprzedaży, skazując na używanie jednej igły i strzykawki przez wiele osób.
Ale w wielu krajach, jak na przykład w USA, tylko w 28 spośród 50 stanów zakupienie w aptece sprzętu do iniekcji jest legalne. W Nowym Jorku zakaz sprzedaży igieł i strzykawek stosowanych do iniekcji podskórnych wprowadzono w 1911 r.[3], a do 2001 r., kiedy zezwolono na sprzedaż w aptekach, nielegalnym było ich posiadanie bez recepty lekarskiej. Tyle tylko, że sam zakaz nie zapobiega ani sięganiu po narkotyki, ani uzależnianiu się od nich. Tam, gdzie dostęp do czystego sprzętu do iniekcji jest trudny, osoby uzależnione dalej wstrzykują sobie narkotyki, tyle tylko, że przy użyciu wspólnych igieł i strzykawek, które są w obiegu tak długo, dopóki strzykawki są jeszcze w miarę sprawne, a wielokrotnie ostrzone domowymi sposobami igły są w stanie przebić skórę[4,5]. W badaniach prowadzonych w 96 metropoliach USA wykazano, że w miastach, w których niemożliwe jest kupienie sprzętu do iniekcji bez recepty, liczba osób przyjmujących narkotyki w iniekcjach nie jest mniejsza, natomiast częściej są one zakażone HIV[6], a także HBV i HCV[7].
Związek między zachorowaniami na choroby przenoszone poprzez krew, a używaniem przez wiele osób tych samych igieł i strzykawek, jeszcze w erze przed-AIDS, spostrzegli sami uzależnieni od narkotyków przyjmowanych w iniekcjach w Amsterdamie (Holandia). W 1984 r. powstał tam pierwszy program wymiany igieł i strzykawek, który miał na celu zapobieganie przenoszeniu zakażeń wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV)[8]. Epidemia AIDS przyczyniła się do tworzenia takich programów w Europie, Australii, a także w USA. Jednak ciągle budzą one kontrowersje, czasem nawet gwałtowny sprzeciw. W Petersburgu w maju 1999 r. spalono autobus, w którym wymieniano używany sprzęt do iniekcji na nowy.
W ramach programów wymiany igieł i strzykawek używany sprzęt do iniekcji wymieniany jest na nowy, zwykle w proporcji 1 czysta igła i strzykawka za 1 używaną, a głównym ich celem jest skrócenie czasu używania sprzętu do iniekcji, ale także – przy okazji – oferowanie edukacji dotyczącej bezpiecznych iniekcji, właściwego obchodzenia się ze sprzętem do iniekcji, bezpieczniejszych zachowań seksualnych, dostarczanie informacji o opiece medycznej, prawnej, socjalnej, a także leczeniu uzależnień. Zwiększa to prawdopodobieństwo, że osoby, które kontynuują przyjmowanie środków odurzających w iniekcjach będą przynajmniej robiły to bezpieczniej dla siebie i innych, a chociaż część klientów takich programów wybierze drogę wychodzenia z uzależnienia.
Korzyścią wynikającą z istnienia takich programów jest także to, że oddawany używany sprzęt do iniekcji utylizowany jest bezpiecznie i nie stanowi ryzyka dla innych osób. W okolicach punktów wymiany igieł i strzykawek nie znajduje się sprzętu do iniekcji porzuconego na trawnikach, w piaskownicach, na klatkach schodowych czy w innych miejscach, niebezpiecznych zwłaszcza dla dzieci.
Konsekwentne stosowanie wymiany używanych igieł i strzykawek lub ułatwienie dostępu do nich powoduje zmniejszenie zachorowalności na choroby związane z przyjmowaniem narkotyków, zmniejsza częstość ropnych powikłań po iniekcjach wykonywanych niesterylnym sprzętem, zakażeń wirusami zapaleń wątroby, przede wszystkim B i C, a także HIV, nie powoduje natomiast wzrostu częstości stosowania środków odurzających, co udowadniano wielokrotnie[9, 10,]. Prowadzenie programów wymiany igieł i strzykawek powoduje zmniejszenie częstości izolowania prowirusowego DNA HIV ze strzykawek używanych przez osoby uzależnione[11,12].
Udowadniano wielokrotnie, że wstrzymywanie działalności programów wymiany powoduje ponowny wzrost ryzykownych zachowań wśród przyjmujących dożylnie środki odurzające: w jednym z miast stanu Connecticut podczas działania programu tylko 14% narkomanów używało wspólnie z innymi sprzętu do iniekcji, po jego wstrzymaniu - aż 51%[13].
Jednak sama legalność działania programów wymiany igieł i strzykawek nie wystarcza. Muszą temu towarzyszyć uregulowania prawne, które nie pozwalają policji na aresztowania osób posiadających przy sobie igłę i strzykawkę, a nie mają zaświadczenia od lekarza uzasadniającego ich posiadanie[14].
W USA na niektórych obszarach programy wymiany igieł i strzykawek istniały przed rozpoczęciem się epidemii AIDS. Dzięki temu w Tacoma i Seattle częstość zakażeń HIV była mniejsza od 5%[15]. Jeden z pierwszych programów, działający w ukryciu, stworzył Jon Parker, były narkoman, student Yale University School of Public Health [16]. Ale w Nowym Jorku, zanim zaczęto prowadzić wymianę igieł i strzykawek, zakażonych HIV było około 50% osób przyjmujących narkotyki w iniekcjach. Pierwszemu programowi, który powstał w 1988 r. w tym mieście, towarzyszyło duże zainteresowanie prasy, New York Times relacjonował jego postępy, ale pojawiały się też obawy, że wymiana igieł i strzykawek zwiększy częstość przyjmowania narkotyków w iniekcjach, a niektórzy liderzy społeczności Afro-Amerykańskiej porównywali takie programy do ludobójstwa[17]. Osoby wspierające wymianę igieł i strzykawek odpierały te zarzuty mówiąc, że ludobójstwem jest brak dostępu do sterylnego sprzętu do iniekcji, bo uzależnienie można przeżyć, ale AIDS – nie[18]. Mimo publikowanych wyników badań dotyczących skuteczności wymiany igieł i strzykawek w zapobieganiu zakażeniom HIV w USA[19] pojawiały się oskarżenia, że programy przyczyniają się do zwiększenia liczby zgonów spowodowanych przedawkowaniem narkotyków[20].W wielu badaniach wykazywano jednak, że częstość przedawkowań środków psychoaktywnych zmniejsza się na obszarach, na których działają programy wymiany igieł i strzykawek[21], potwierdzano też, że programy wymiany igieł i strzykawek stanowią pomost do leczenia uzależnień zarówno dla zakażonych, jak i niezakażonych HIV osób przyjmujących narkotyki w iniekcjach[22].
USA są jedynym krajem na świecie zabraniającym wydatkowania funduszy federalnych na wymianę igieł i strzykawek, mimo to władze stanowe i lokalne dostrzegają taką potrzebę, przyczyniając się do wzrostu liczby programów[23]. American Medical Association od 2000 r. zachęca lekarzy do wypisywania na receptę igieł i strzykawek osobom uzależnionym od narkotyków przyjmowanych w iniekcjach, a także do udzielania porad pomagających w zapobieganiu zakażeniom chorobami zakaźnymi. Jednakże w wielu stanach brak jest prawnego umocowania takiej praktyki, co może skłaniać oponentów do znajdowania podstaw prawnych do oskarżania lekarzy przepisujących strzykawki. Dodatkową przeszkodą jest brak dostępu osób uzależnionych do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (częsty brak ubezpieczenia)[24]. Powstają jednak programy wymiany sponsorowane przez społeczności, przy współdziałaniu organizacji pozarządowych i lokalnych aktywistów[25]. W niektórych stanach, dzięki działaniom aktywistów i ekspertów zajmujących się zdrowiem publicznym, dokonywane są zmiany stanowego i lokalnego prawa. Jednakże w dalszym ciągu dostęp do sterylnych igieł i strzykawek nie jest dostateczny dla wielu osób uzależnionych od narkotyków przyjmowanych w iniekcjach[26].
W 1997 r. w doniesieniach z Vancouver i Montrealu (Kanada) podano, że uczestnicy programów wymiany igieł i strzykawek częściej zakażali się HIV, niż osoby w takim programie nieuczestniczące [27,28,29]. Ich autorzy podkreślali jednak, że uczestnicy programów w obu miastach należeli do częściej dokonujących iniekcji, często pożyczanym od osób zakażonych HIV sprzętem do iniekcji, w porównaniu z innymi osobami uzależnionymi w tych miastach. Wnioski wyciągnięte z tych badań to stwierdzenie faktu, że takie programy przyciągają osoby uzależnione dokonujące bardzo ryzykownych zachowań, ale są jednocześnie doskonałym miejscem do wprowadzania programów uczących zachowań zmniejszających ryzyko związane ze stosowaniem dożylnie środków odurzających. Dzięki tym obserwacjom zwiększono dostępność takich programów w obu miastach, a w Vancouver rozpoczęto także pilotażowe programy przepisywania na receptę środków odurzających[30,31]. Ale te doniesienia zwróciły uwagę przeciwników takich działań, którzy wykorzystując dodatkowo śmierć z powodu przedawkowania heroiny dwóch mężczyzn działających w USA na rzecz istnienia takich programów sugerowali, że wymiana igieł i strzykawek lansowana jest przez ludzi, którzy chcą zalegalizować i usprawiedliwić swoje uzależnienie, a ponadto przyczynia się do przedawkowywania środków psychoaktywnych, domagając się zakazu istnienia programów wymiany igieł i strzykawek w USA[xxxii].
Heroina ze względu na krótki okres półtrwania w osoczu wymaga przyjmowania przynajmniej 2 – 3 razy dziennie, by nie dopuścić do wystąpieniu objawów abstynencyjnych, których bardzo się boją osoby uzależnione od opiatów. Tempalski i wsp. obliczyli, że amerykańskie programy wymiany igieł i strzykawek dostarczają od 2 strzykawek na 10 iniekcji do 3 na 10 000 iniekcji, średnio 3 na 100 iniekcji, co nie pokrywa zapotrzebowania osób uzależnionych[33]. Dlatego osoby uzależnione zdobywają sprzęt do iniekcji z różnych źródeł, nie zawsze dla nich bezpiecznych (pożyczają od przyjaciół, znajomych chorujących na cukrzycę, kupują od dilerów na ulicy [34].
Istniejące programy wymiany igieł i strzykawek różnią się znacznie między sobą, nie tylko w różnych krajach, ale także w tych samych. Na jakość ich działania wpływają pracujące w nich osoby, rodzaj prowadzonych działań, charakterystyka uczestników, a także uwarunkowania prawne, kulturalne i ekonomiczne. Des Jarlais i Braine zaproponowali, by stosować w nich zasadę trzech „S”[35]: Size (wielkość) – im więcej czystych igieł i strzykawek tym lepiej; programy mogą stanowić zasoby, dzięki którym duże ilości czystych strzykawek trafiać będą do osób przyjmujących narkotyki w iniekcjach, także do tych, którzy nie odwiedzą programu osobiście; Smile (uśmiech) – programy powinny być przyjazne dla ich użytkowników (ang. user friendly) i zachęcać do ich odwiedzania – populacja osób przyjmujących narkotyki różni się przyjmowanymi narkotykami, narodowością, płcią, orientacją seksualną, ale wszyscy powinni być traktowani uprzejmie i z szacunkiem; Services (usługi) – poza wymianą świadczyć mogą inne potrzebne usługi zdrowotne i socjalne, ale zawsze za zgodą zainteresowanej osoby.
Jednakże samo dostarczanie osobom uzależnionym sterylnego sprzętu do iniekcji nie eliminuje całkowicie niebezpieczeństw związanych z przyjmowaniem substancji psychoaktywnych w miejscach publicznych (na ulicach, dworcach, w parkach i tym podobnych). Osoby uzależnione, przyjmujące substancje psychoaktywne w miejscach publicznych stają się ofiarami napadów, bywają aresztowane przez policję. Pośpiech towarzyszący dokonywaniu iniekcji w takich miejscach przyczynia się do niesterylnego ich dokonywania, spowodowanego brakiem możliwości umycia rąk i dezynfekcji miejsca wkłucia[36]. Większe jest także niebezpieczeństwo śmiertelnego przedawkowania substancji psychoaktywnych, gdyż wezwanie pomocy jest trudne (brak telefonu) lub niemożliwe jest ustalenie dokładnego miejsca pobytu (aleja w parku)[37]. W wielu krajach świadkowie takiego zagrażającego życiu zdarzenia nie wzywają pomocy ze strachu przed posądzeniem o posiadanie nielegalnych substancji psychoaktywnych. Dlatego redukcja szkód związanych z przyjmowaniem narkotyków powinna obejmować uregulowania prawne, które nie czynią przestępców z osób uzależnionych.
Lurie i Druker w 1997r. szacowali, że wprowadzenie wymiany igieł i strzykawek mogłoby zapobiec od 15% do 33% nowych przypadków zakażeń HIV w USA, zaś jej brak przyczyni się do 5 150 – 11 330 zakażeń do 2000 r., którym można byłoby zapobiec[38].
W Australii częstość nowych zakażeń HIV zwiększała się o 5,9% rocznie w miastach, w których nie prowadzono wymiany igieł i strzykawek, natomiast w miastach, w których ją prowadzono ulegała zmniejszeniu o 5,8% rocznie[39].
Pod koniec lat dziewięćdziesiątych w USA istniało około 100 takich programów, mimo że liczbę osób przyjmujących środki odurzające w iniekcjach szacowano na ponad 1 milion, w 2007 r. – 185 programów działało w 36 stanach[40].
W badaniach dostępności programów wymiany igieł i strzykawek w 25 krajach Europy Środkowej i Wschodniej oraz Środkowej Azji podano, że w Polsce w latach 2001 – 2002 istniało 12 takich programów, zaś populację osób przyjmujących narkotyki w iniekcjach szacowano na 65 000, a programy obejmowały 6,5% potrzebujących[41]. W tym czasie spośród analizowanych krajów tylko Republika Czeska, Polska, Rosja i Ukraina miały więcej niż 10 takich programów. W ostatnich latach w Polsce zmniejsza się liczba programów wymiany igieł i strzykawek. W 2006 r. prowadzono takich programów 6: w Warszawie, Lublinie, Poznaniu, Częstochowie, Krakowie i Szczecinie[42].
W wielu krajach nie wprowadza się takich programów, uważając że stwarzają one „przywilej” dla osób, którym się on „nie należy”.
W Australii obliczono, że programy wymiany igieł i strzykawek do 2000 roku kosztowały 122 miliony dolarów, ale zapobiegły około 25 000 zakażeń HIV i 21 000 zakażeń HCV, a do 2010 r. mogą zapobiec około 4 500 śmierci spowodowanych AIDS i 90 spowodowanych zakażeniem HCV. Szacuje się, że oszczędności rządu spowodowane tym działaniem profilaktycznym wyniosą od 2,4 do 7,7 miliardów dolarów[43]. Opłacalność wymiany igieł i strzykawek wyliczono także w USA[44].
Oczywistym jest, że byłoby wspaniale, gdyby ludzie nie popadali w uzależnienia, zwłaszcza od nielegalnych substancji. Ale tak się nie dzieje. Łatwiejszy dostęp osób uzależnionych od narkotyków przyjmowanych w iniekcjach nie zwiększa liczby osób uzależnionych, ale powoduje, że już uzależnieni nie chorują na wszystkie choroby, które mogą być przenoszone poprzez krew (m. in. HBV, HCV i HIV), rzadziej zapadają na infekcje bakteryjne skóry i tkanek miękkich, posocznice, zapalenia wsierdzia i wiele innych. A to z kolei zmniejsza wydatki systemu opieki zdrowotnej, które musiałyby być ponoszone na leczenie tych ludzi. Dzięki temu ludzie, którym uda się wyjść z uzależnienia będą mogli dokończyć edukację przerwaną przez uzależnienie, wrócić do pracy, stać się pełnoprawnymi członkami społeczeństwa.
oprac. dr n. med. Dorota Rogowska-Szadkowska
data aktualizacji: kwiecień 2009 r.
[2009-04-EDU-0969]
Piśmiennictwo:
1.Association news. Hypodermic medication. Am J Public Health 1927;17:60-1.
2.Grund JC, Heckathorn DD, Broadhed RS, Anthony DL. In eastern
Connecticut, IDUs purchase syringes from pharmacies but don't carry
syringes. J Acquir Immune Defic Syndr Human Retrovirology 1995;10:104-5.
3.Gostin LO. Lazzarini Z, Jones S, Flaherty K. Prevention of HIV/AIDS
and other blood-borne diseases among injection drug users. JAMA
1997;277:53-62.
4.Des Jarlais DC, Friedman SR. Transmission of human immunodeficiency
virus among intravenous drug users. W: AIDS: etiology, diagnosis,
treatment, and prevention. Red. Evita VT, Hellman S, Rosenberg SA 2nd
ed. 1988, J.B. Lippicont Co, Philadelphia.
5.Rockwell R, Joseph H, Friedman SR. New York City injection drug
users' memories of syringe-sharing patterns and changes during the peak
of the HIV/AIDS epidemic. AIDS Behav 2006;10:691-8.
6.Friedman SR, Perlis T, Des Jarlais DC. Laws prohibiting
over-the-counter syringe sales to injection drug users: relation to
population density, HIV prevalence, and HIV incidence. Am J Public
Health 2001;91:791-3.
7.Neaigus A, Zhao M, Gyarmathy VA i wsp. Greater drug injecting risk
for HIV, HBV, and HCV infection in a city where syringe exchange and
pharmacy syringe distribution are illegal. J Urban Health
2008;85:309-22.
8.Schoenbaum EE, Hartel DM, Gourevitch MN. Needle exchange use among cohort of injecting drug users. AIDS 1996;10:1729-1734.
9.Strathdee SA, van Ameijden EJC, Mesquita F i wsp. Can HIV epidemics
among injection drug users be prevented? AIDS 1998;12 (supplA):S71-79.
10.Schoenbaum EE, Hartel DM, Gourevitch MN. Needle exchange use among cohort of injecting drug users. AIDS 1996;10:1729-1734.
11.Heimer R, Kaplan EH, Khoshnood K, Jariwala B, Cadman EC. Needle
exchange decreases the prevalence of HIV-1 proviral DNA in returned
syringes in New Haven, Connecticut. Am J Med 1993;95:214-220.
12.Kaplan EH, Khoshnood K, Heimem R. A decline in HIV-infected needles
returned to New Haven's needle exchange program: client shift or needle
exchange? Am J Public Health 1994;84:1991-4.
13.Broadhead RS, van Hulst Y, Heckathorn DD. The impact of a needle exchange's closure. Public Health Rep 1999;114:439-447.
14.Martinez AN, Bluthenthal RN, Lorvick J i wsp. The impact of
legalizing syringe exchange programs on arrests among injection drug
users in California. J Urban Health 2007;84:423-35.
15.Des Jarlais DC. Mathilde Krim, amfAR, and the prevention of HIV
infection among injecting drug users: a brief history. AIDS Patient
Care STDs 2006;20:467-71.
16.Tempalski B. Placing the dynamics of syringe exchange programs in the United States. Health Place 2007;13:417-431,
17.Anderson W. The New York needle trial: the politics of public health in the age of AIDS. Am J Publ Health 1991;81:1506-1517.
18.Anderson W. The New York Needle Trial: the politics of public health In the age of AIDS. Am J Public Health 1991;81:1506-17.
19.Editorial. Needle-exchange programmes in the USA; time to act now. Lancet 1998;351:75.
20.Bennett SS. Needle-exchange programmes in the USA. Lancet 1998;351:839.
21.Bluthenthal RN, Kral AH, Lorvick J, Erringer EA, Edlin BR. Harm
reduction and needle exchange programs. Lancet 1998;351:1819-1820.
22.Strathdee SA, Celentano DD, Shah N i wsp. Needle-exchange attendance
and health care utilization promote entry into detoxification. J Urban
Health 1999;76:448-460.
23.Des Jarlais DC, McKnight C, Milliken J. Public funding of US syringe exchange programs. J Urban Health 2004;81:118-121.
24.Stancliff S, Agins B, Rich JD, Burris S. Syringe access for the
prevention of blood borne infections among injection drug users. BMC
Public Health 2003;3:37-42.
25.Tempalski B. Placing the dynamics of syringe-exchange programs in the United States. Health Place 2007;13:417-431.
26.Bluthenthal RN. Heinzerling KG, Anderson R, Flynn NM, Kral AH.
Approval of syringe exchange programs in California: results from a
local approach to HIV prevention. Am J Public Health 2008;98:278-283.
27. Bruneau J, Lamothe F, Franco E i wsp. High rates of HIV infection
among injection drug users participating in needle exchange programs in
Montreal: results of a cohort study. Am J Epidemiol 1997;146:994-1002.
28.Strathdee SA, Patrick DM, Currie SL i wsp. Needle exchange is not
enough: lessons from the Vancouver injecting drug use study. AIDS
1997;11:F59-65.
29.Archibald CP, Ofner M, Strathdee SA i wsp. Factors associated with
frequent needle exchange programs attendance in injection drug users in
Vancouver, Canada. AIDS 1998;17:160-166.
30.Strathdee SA, Schechter MT. One step forward, two steps back. Can Med. Assoc J 1998;157:1699-1700.
31.Drucker E, Lurie P Wodak A, Alcabes P. Measuring harm reduction: the
effects of needle and syringe exchange programs and methadone
maintenance on the ecology of HIV. AIDS 1998;12(suppl 12):S217-230.
32.Bennett S. Harm reduction and needle exchange programs. Lancet 1998;351:1819.
33.Tempalski B, Cooper HL, Friedman SR i wsp. Correlates of syringe
coverage for heroin injection in 35 large metropolitan areas in the US
in which heroin is the dominant injected drugs. Int J Drug Policy
2008;19 (suppl 1):S47-58.
34.Gleghorn AA, Jones TS, Doherty MC, Celentano DD, Vlahov D.
Acquisition and risk of needles and syringes by injecting drug users in
Baltimore, Maryland. J Acquir Immune Defic Syndr 1995;10:97-103.
35.Des Jarlais D, Braine N. Assessing syringe exchange programs. Addiction 2004;99:1081-1082.
36.Wood E, Tyndall MW, Spittal PM i wsp. Unsafe injection practices in a
cohort of injection drug users in Vancouver: could safer injecting
rooms help? CMAJ 2001;165:405-410.
37.Wood E, Kerr T, Montaner JS i wsp. Rationale for evaluating North
America's first medically supervised safer-injecting facility. Lancet
Infect Dis 2004;4:301-306.
38.Lurie P, Drucker E. An opportunity lost: HIV infections associated
with lack of a national needle-exchange programme in the USA. Lancet
1997;349:604-608.
39.Hurley SF, Jolley DJ, Kaldor JM. Effectiveness of needle-exchange
programs for prevention of HIV infection. Lancet 1997;349:1797-1800.
40.Center for Disease Control and Prevention. Syringe Exchange Programs' United States, 2005. MMWR 2007 ;56(44):1164-1167.
41.Aceijas C, Hickman M, Donoghoe MC, Burrows D, Stuikyte R. Access and
coverage of needle and syringe programmes (NSP) in Central and Eastern
Europe and Central Asia. Addiction 2007;102:1244-1250.
42.Malczewski A. Działania z zakresu redukcji szkód w Polsce i w Europie. Serwis informacyjny Narkomania 2007; 1(36):913.
43.Law MG, Batey RG. Injecting drug use in Australia: needle/syringe
programs prove their worth, but hepatitis C still on the increase. Med
J Aust 2003;178:197-8.
44.Kaplan EH. Economic analysis of needle exchange. AIDS 1995;9:1113-9.
