Zakażenie HIV – zalecenia dla osób prowadzących programy substytucji lekowej dla osób uzależnionych od opioidów w Polsce.
Osoby przyjmujące narkotyki w iniekcjach w Polsce stanowią większość zakażonych HIV.
Według danych Państwowego Zakładu Higieny co najmniej 46% zakażonych HIV w Polsce stanowią osoby, które zakażenie to nabyły poprzez dożylne przyjmowanie narkotyków. Należy oczekiwać, że odsetek ten w rzeczywistości jest większy, bowiem w 40% przypadków zakażeń HIV brak jest danych o drodze zakażenia. Osoby zakażone HIV poprzez dożylne przyjmowanie narkotyków stanowią również najliczniejszą grupę wśród chorujących na AIDS w Polsce. W latach 2000 – 2006 wśród wszystkich przypadków zachorowania na AIDS, ponad 53% dotyczyło narkomanów.
Częstość zakażeń HIV wśród osób stosujących dożylnie środki odurzające zależy od wielu czynników. Jednym z ważniejszych jest zamieszkiwanie w rejonach o dużej częstości zakażeń HIV lub w pobliżu takich rejonów, częstość dokonywania iniekcji, wymienianie i wspólne z innymi używanie sprzętu do iniekcji, a także kontakty seksualne. Sytuację tę pogarsza fakt, że ponad 50% osób zakażonych w Polsce nie wie o swym zakażeniu, co stanowi wskaźnik najwyższy w Unii Europejskiej.
Każdy pacjent rozpoczynający terapię substytucyjną powinien mieć zaoferowane badanie w kierunku zakażenia HIV (badanie obecności przeciwciał anty-HIV). Należy poinformować pacjenta o tym, dlaczego to badanie jest dla niego istotne, jakie konsekwencje wynikają z nieznajomości swego statusu immunologicznego, jakie zaś korzyści związane są z jak najwcześniejszym wykryciem zakażenia. Sytuacją bardzo niekorzystną jest, gdy osoby uzależnione leczone substytucyjnie nie mają wykonywanych badań w kierunku zakażenia HIV.
W przypadku wyniku ujemnego, ostatnie badanie w kierunku anty-HIV wykonać się powinno 3 miesiące od ostatniego ryzykownego zachowania pacjenta (np. dożylnego wzięcia narkotyku lub niezabezpieczonego prezerwatywą kontaktu seksualnego). Zaleca się, aby osoby niezakażone miały powtarzane badanie w kierunku anty-HIV co rok.
W przypadku wyniku dodatniego (należy podkreślić, że o zakażeniu HIV możemy mówić jedynie w przypadku dodatniego wyniku dwóch testów serologicznych: przesiewowego i Western blot) pacjent musi być niezwłocznie skierowany do specjalistycznej placówki zajmującej się diagnostyką i leczeniem zakażeń HIV i AIDS. Dokonana tam zostanie ocena stopnia zaawansowania zakażenia i ustalone wskazania dotyczące ewentualnego leczenia, w tym leczenia antyretrowirusowego.
Zakażenie HIV nieleczone zawsze prowadzi do rozwoju AIDS i śmierci. Skuteczne leczenie antyretrowirusowe natomiast daje pacjentowi szansę na to, że być może nigdy nie zachoruje na AIDS.
Osoby zakażone HIV uzależnione od narkotyków muszą rozpocząć terapię antyretrowirusową przy liczbie limfocytów CD4 powyżej 350 kom/µL (a więc wcześniej niż osoby nieuzależnione), aby osiągnąć taką samą przeżywalność, co narkomani niezakażeni HIV.
Ryzyko rozwoju AIDS jest znacząco wyższe u pacjentów zakażonych HIV używających dożylnie narkotyków w porównaniu do osób nie stosujących narkotyków, nawet wtedy, gdy stosuje się terapię antyretrowirusową. Byli narkomani znacząco rzadziej osiągają dobry efekt immunologiczny w wyniku zastosowania terapii antyretrowirusowej, nawet przy długotrwałej, głębokiej redukcji wiremii. Przyczyną tego zjawiska jest prawdopodobnie supresyjny wpływ m.in. opiatów i kokainy na układ immunologiczny. Obserwacja ta nie dotyczy jednak oczywiście wszystkich przypadków. Każdy pacjent zakażony HIV musi otrzymać optymalną pod względem skuteczności i tolerancji kombinację leków antyretrowirusowych. W każdym przypadku, nawet u pacjentów z maksymalną immunosupresją wywołaną zaawansowanym zakażeniem HIV, rokowanie może być bardzo dobre.
Program terapii substytucyjnej stanowi dla niektórych osób jedyną możliwość rozpoczęcia leczenia antyretrowirusowego. Aby było ono w pełni skuteczne, niezbędne jest ścisłe przestrzeganie przez pacjenta zasad przyjmowania leków. W przypadku osób będących w ciągu narkotykowym tak wysoki poziom adherence jest również możliwy do osiągnięcia, jednak w praktyce bardzo rzadko to się udaje. Chęć rozpoczęcia leczenia antyretrowirusowego jest często najważniejszą motywacją skłaniającą osoby uzależnione zakażone HIV do zgłoszenia się do programu terapii substytucyjnej. Program terapii substytucyjnej jest najlepszym miejscem do prowadzenia leczenia antyretrowirusowego u osoby uzależnionej.
Stąd też koniecznym jest, aby każda placówka prowadząca substytucję ściśle współpracowała z ośrodkiem terapii antyretrowirusowej, a idealnym rozwiązaniem jest prowadzenie terapii antyretrowirusowej wraz z leczeniem substytucyjnym w systemie bezpośrednio podawanej terapii antyretrowirusowej (DART; directly administered antiretroviral therapy). Polega on na bezpośrednio nadzorowanym przyjmowaniu przez pacjenta leków antyretrowirusowych. Pacjent leki przyjmuje codziennie, pod bezpośrednim nadzorem pracownika służby zdrowia (pielęgniarka podaje pacjentowi indywidualną dawkę leków, pacjent połyka leki przy niej). Oczywiście, aby taki sposób prowadzenia leczenia był możliwy, konieczne jest, by pacjent codzienne zgłaszał się do placówki prowadzącej leczenie. Takie warunki stwarza program terapii substytucyjnej, gdzie przynajmniej na początku leczenia, oraz zawsze, gdy jest to konieczne, pacjenci zgłaszają się codziennie. Oczywiście, w przypadku pacjentów lepiej funkcjonujących indywidualnie i społecznie, bardziej umotywowanych, możliwe i bezpieczne jest wydawanie leków na kilka dni do domu. Nawet wówczas, gdy pacjenci zgłaszają się po leki co kilka dni, szansa na osiągnięcie wysokiego poziomu adherence jest wyższa niż wówczas, gdy pacjent dostaje leki np. na miesiąc i przez ten czas nikt nie sprawuje kontroli nad regularnością ich przyjmowania. Nie powinno dopuszczać się do takich sytuacji, gdy leczenie antyretrowirusowe prowadzi się u uczestnika programu substytucyjnego. Takie nadzorowane prowadzenie leczenia antyretrowiruswego daje możliwość szybkiego zauważenia i leczenia potencjalnych działań niepożądanych terapii antyretrowirusowej, jak również objawów progresji zakażenia.
Kombinacjami leków antyretrowirusowych, które najbardziej nadają się do systemu DART są te, które stosować można jeden raz dziennie, najlepiej, aby charakteryzowały się one dodatkowo wysoką barierą genetyczną. Należy również pamiętać o potencjalnych interakcjach między lekami antyretrowirusowymi a innymi lekami, które przyjmować musi pacjent, w tym szczególnie metadonem.
Nawet przy prowadzeniu terapii antyretrowirusowej w systemie DART, częste mogą być przypadki przerywania brania leków przez pacjentów, czy przyjmowania ich nieregularnie, co skutkuje nieskutecznością lub niepełną skutecznością leczenia. Należy jednak pamiętać, że w niektórych sytuacjach dążenie za wszelką cenę do osiągnięcia celu terapii, jakim jest niewykrywalna wiremia jest postępowaniem niewłaściwym i nierealistycznym (zwłaszcza, gdy jedyną inną opcją jest niewłączenie leczenia). W przypadku niektórych pacjentów (w skrajnie zaawansowanych stadiach zakażenia, z głębokim uzależnieniem niepoddającym się żadnej terapii, nie mogących sprostać w pełni reżimowi leczenia), osiągnięcie jakiejkolwiek redukcji wiremii HIV i jakiegokolwiek wzrostu liczby limfocytów CD4+ jest efektem ze wszech miar pożądanym, lepszym, niż pozostawienie infekcji bez jakiejkolwiek kontroli lekowej.
Należy edukować osoby leczone, że kluczem do powodzenia terapii jest adherence (stopień stosowania się pacjenta do wymogów przyjmowania leków, niepomijanie dawek leków, przestrzeganie dodatkowych zaleceń). Prowadzenie jakiejkolwiek terapii w warunkach programu substytucyjnego, a więc w systemie DART związane jest a priori z lepszym adherence. Czynniki, które mogą negatywnie wpływać na skuteczność leczenie to kontynuowanie przyjmowania narkotyków, nieleczona choroba psychiczna, picie alkoholu, czynniki psychosocjalne. Skuteczność terapii antyretrowirusowej jest większa przy ścisłej współpracy pacjenta z personelem medycznym. Im więcej wizyt kontrolnych w trakcie terapii, tym szansa na jej powodzenie większa.
Program substytucyjny stanowi idealne miejsce do prowadzenia działań edukacyjnych wśród osób uzależnionych. Wszystkich pacjentów programów substytucyjnych – tak zakażonych, jak i niezakażonych HIV - należy w sposób właściwy edukować w zakresie dróg rozprzestrzeniania się zakażenia HCV, HBV i HIV oraz sposobów unikania tych zakażeń. Należy nakłaniać ich do regularnych badań w kierunku zakażeń tymi wirusami – co 12 miesięcy. Jeżeli pacjenci nadal przyjmują narkotyki droga dożylną, należy ich zapoznać z metodami redukcji możliwości zakażenia. Zrozumienie sposobu przenoszenia zakażenia i zagrożeń przez nie powodowanych jest podstawowym i najłatwiejszym do osiągnięcia warunkiem zmniejszenia częstości zakażeń.
Ważnym elementem edukacji pacjentów programów substytucyjnych jest zwrócenie uwagi na ryzyko przeniesienia się zakażenia HIV poprzez kontakty seksualne. Należy doradzać stosowanie prezerwatyw. Bardzo cennym uzupełnieniem takich działań edukacyjnych jest zawsze sytuacja, gdy bezpłatne prezerwatywy dostępne są bez ograniczeń w placówce prowadzącej substytucję.
oprac. dr n. med. Jacek Gąsiorowski
data aktualizacji: kwiecień 2009
[2009-04-EDU-0953]
