Przenoszenie zakażenia poprzez krew

 

Transfuzje krwi

W początkach epidemii HIV/AIDS w krajach Europy Zachodniej i USA dochodziło do zakażeń HIV w następstwie transfuzji krwi i produktów krwiopochodnych. Częstość tych zakażeń uległa zmniejszeniu po 1985 r., kiedy najpierw w USA, a później w krajach Europy Zachodniej wprowadzono testy poszukujące przeciwciał anty-HIV w oddawanej krwi.

W Polsce badania serologiczne krwi oddawanej przez krwiodawców wprowadzono w roku 1986. Początkowo założono konieczność badania 5% próby, a od IV kwartału 1987 r. każda porcja krwi badana jest w kierunku obecności przeciwciał anty-HIV. Także w 1987 r. wprowadzono obowiązujący nadal „Program zapobiegania zakażeniom wirusami przenoszonymi przez krew”, który obejmuje samoeliminację1 kandydata na krwiodawcę, niezależnie od tego, który raz oddaje krew, a także na zaostrzeniu kryteriów kwalifikacji. Stwierdzenie w badaniu lekarskim jakichkolwiek odchyleń od stanu prawidłowego stanowi przeciwwskazanie do oddania krwi, do czasu wyjaśnienia ich przyczyn. Obecność śladów po nakłuciach, sugerujących dożylne stosowanie środków odurzających jest powodem trwałej dyskwalifikacji. Czasowa dyskwalifikacja (na 6 miesięcy) dotyczyć powinna osób, które mają świeże tatuaże lub niedawno dokonywały zabiegów akupunktury, przekłucia uszu lub innych części ciała. Osoby, które przebywają w więzieniu, niedawno zakończyły odbywanie kary pozbawienia wolności lub powróciły z krajów o dużej częstości zakażeń HIV również nie powinny oddawać krwi przez 6 miesięcy. Wykrycie przeciwciał anty-HIV dyskwalifikuje kandydata na dawcę na zawsze, a informacja o tym fakcie, bez podawania przyczyny2, przekazywana jest do wszystkich stacji krwiodawstwa w kraju. Stwierdzenie zakażenia HIV u wielokrotnego dawcy, co miało kilkakrotnie miejsce w przeszłości, wymaga prześledzenia losów oddanej przez niego krwi i osocza.

W Polsce zakażenie HIV przeniesiono na 15 osób, którym przetoczono krew lub produkty krwiopochodne i na 14 chorych na hemofilię: wszystkie te przypadki miały miejsce przed 1995 r.

Od kilku lat, poza oznaczeniami przeciwciał anty-HIV, wykonuje się w Polsce oznaczenia HIV RNA, dzięki czemu okienko diagnostyczne skraca się do 10 - 15 dni, co dodatkowo zwiększa bezpieczeństwo przetaczanej krwi i preparatów krwiopochodnych.

Prawdopodobieństwo przeniesienia HIV poprzez transfuzję zawierajej go krwi wynosi około 90% (od 88,3 do 100,0%) i nie zależy od rodzaju przetaczanego preparatu (wyjątek stanowią płukane krwinki czerwone, które przenoszą zakażenie HIV ze znacznie mniejszą częstością), nie zależy także od wieku lub płci biorcy, ani od powodu przetaczania krwi.
Wskazania do przetaczania krwi i produktów krwiopochodnych ustalane są obecnie znacznie staranniej, niż było to w erze przed-AIDS, a autorzy amerykańcy podają, iż większość biorców krwi zakażonych wskutek transfuzji krwi zmarła w pierwszym roku od jej przetoczenia z przyczyn spowodowanych przez chorobę będącą powodem transfuzji, przed pojawieniem się objawów związanych z zakażeniem HIV.

Krew i produkty krwiopochodne są obecnie najbardziej bezpieczne w historii transfuzjologii.

Bezpieczeństwo związane z przetaczaniem krwi lub produktów krwiopochodnych jest największe w krajach rozwiniętych, z dobrze zorganizowaną opieką medyczną.
W krajach rozwijających się często nie bada się przetaczanej krwi w kierunku obecności przeciwciał anty-HIV. Testy są albo niedostępne, albo zbyt drogie, by można było je przeprowadzać. Ale nawet w miejscach, w których są wykonywane, często nie przestrzega się czasu ich przydatności do użycia. W szpitalach krajów biednych często nie ma warunków do przechowywania krwi. Dlatego dokonywane są przetoczenia bezpośrednio z żyły dawcy do żyły biorcy po sprawdzeniu jedynie grup krwi. Dostęp do sprzętu jednorazowego użytku również jest ograniczony.

do góry

Przeszczepy narządów

Zakażenie HIV może zostać przeniesione poprzez przeszczepienie narządów od osoby zakażonej HIV. Przypadki takie obserwowano w pierwszych latach epidemii HIV/AIDS, przed wprowadzeniem testów diagnostycznych, ale nawet wówczas zdarzały się one niezwykle rzadko. W latach 1980-1990 wykonano ponad 100 000 transplantacji narządów i około 1 000 000 przeszczepów tkanek. W literaturze medycznej z tego okresu znajdują się 32 doniesienia o 75 przypadkach przeniesienia zakażenia HIV tą drogą, większość z nich zdarzyła się przed wprowadzeniem testów poszukujących przeciwciał anty-HIV u dawców.

W Polsce ośrodki transplantacyjne zobowiązane są do przeprowadzania wywiadu, badania lekarskiego oraz badania serologicznego w kierunku obecności przeciwciał anty-HIV i innych wirusów przenoszonych poprzez krew wszystkich kandydatów na dawców tkanek lub narządów. W przypadku przeszczepiania narządów pobranych od zmarłych warunkiem rozpoczęcia typowania tkankowego jest ujemny wynik badania w kierunku obecności przeciwciał anty-HIV.

Także wszyscy biorcy przeszczepów powinni być badani w kierunku obecności przeciwciał anty-HIV, choć w ostatnich latach zakażenie HIV nie jest już powodem automatycznej dyskwalifikacji z możliwości przeszczepu narządu, jeśli istnieją po temu wskazania.

Ze względu na możliwość ujemnego wyniku badania serologicznego krwi pobranej od dawcy zmarłego w okresie „okienka serologicznego”, u wszystkich biorców powinny zostać przeprowadzone badania na obecność przeciwciał anty-HIV po upływie 6 tygodni, 3 i 6 miesięcy od przeszczepu.

Dawców tkanek obowiązuje przeprowadzenie dwukrotnego badania serologicznego w kierunku zakażenia HIV: w dniu pobrania tkanki i po przynajmniej 3 miesiącach od jej pobrania. Dopiero po uzyskaniu ujemnych wyników obydwu badań można wykorzystać pobrane tkanki.

do góry

Tatuaże, akupunktura, piercing

Zakażenie HIV może zostać przeniesione w następstwie używania niesterylnego sprzętu podczas wykonywania tatuaży, zabiegów akupunktury lub przekłuwania uszu lub innych części ciała. W literaturze medycznej opisano bardzo niewiele takich przypadków. Mimo to przed wykonywaniem zabiegów wiążących się z przerwaniem ciągłości skóry zawsze trzeba się upewnić, czy używa się do nich sterylnych igieł. Szczególnie trzeba zwracać uwagę na igły do iniekcji, gdyż używane wielokrotnie mogą w swoim świetle zawierać zakażoną HIV krew i stać się źródłem zakażenia.

do góry

Ryzyko zakażenia HIV pracowników opieki zdrowotnej

Zakażenie HIV związane z wykonywaniem pracy zawodowej w służbie zdrowia udokumentowano jedynie po kontaktach z krwią lub płynami ustrojowymi zawierającymi widoczną domieszkę krwi.

Zakaźne są również nasienie oraz wydzieliny żeńskich narządów płciowych.

Potencjalnie zakaźne (choć ryzyko zakażenia związane z ekspozycją nie zostało dotąd ustalone) są płyny: mózgowo-rdzeniowy, stawowy, opłucnowy, otrzewnowy, osierdziowy, owodniowy. HIV izolowano także z płynu uzyskiwanego podczas dializy otrzewnowej pacjentów zakażonych HIV.

Materiałem zakaźnym nie są:

• ślina,
• łzy,
• pot,
• mocz,
• kał osoby zakażonej HIV3.

Prawdopodobieństwo zakażenia HIV zależy od wielu czynników. Tak jak w przypadku innych chorób zakaźnych, jednym z ważniejszych jest ilość wirusa: niebezpieczeństwo zakażenia jest tym większe, im jest go więcej. Najwięcej zakaźnych cząstek wirusa w organizmie osoby zakażonej jest krótko po infekcji, jeszcze przed pojawieniem się przeciwciał anty-HIV, a później - w stadium AIDS. Innymi istotnymi czynnikami są zakaźność (wirulencja) szczepu wirusa, przeniesienie nie tylko wolnego wirusa, ale także komórek zakażonych HIV oraz stan układu immunologicznego osoby narażonej na zakażenie. Niekiedy wystarczyć może pojedynczy kontakt z HIV, czasem zaś liczne ekspozycje mogą nie mieć żadnych następstw.

Średnie ryzyko zakażenia w następstwie skaleczenia (zakłucia) narzędziem zanieczyszczonym zakażoną HIV krwią wynosi 0,32%, a wskutek kontaktu błon śluzowych z zakażoną krwią 0,03%.

Wiadomo już, że ryzyko zakażenia HIV jest większe, kiedy dochodzi do zakłucia igłą do iniekcji, zawierającej w świetle zakażoną HIV krew. Im grubsza jest igła, im głębsze jest zakłucie, tym ryzyko jest większe.

Stosowanie podstawowych środków ostrożności, używanie barier mechanicznych, jak rękawice lub okulary, ograniczających kontakt pracownika służby zdrowia z zakaźnymi płynami ustrojowymi, zmniejsza ryzyko nabycia zakażenia. Dzięki używaniu rękawic lateksowych zmniejsza się ilość krwi, która dostanie się do miejsca zakłutego igłą do iniekcji o 46 - 63%, a w przypadku zakłucia igłą chirurgiczną nawet o 86%, co wykazano w badaniach doświadczalnych. Stosowanie rękawic jest ważne także podczas pielęgnacji pacjentów zakażonych HIV.

Ryzyko zakażenia HIV w wyniku kontaktu błon śluzowych i skóry z zawierającą go krwią zależy także od objętości krwi i stadium infekcji HIV pacjenta (czyli od liczby cząstek wirusa w jego krwi). Ryzyko zakażenia jest prawdopodobnie większe, gdy kontakt ze skórą jest długi, obejmuje rozległe jej obszary lub miejsca, w których jej integralność naruszona jest w widoczny sposób (to znaczy kiedy widoczne są otarcia, pęknięcia, zmiany zapalne lub otwarte rany).

Zakażenia zawodowe HIV klasyfikowane są jako udokumentowane lub prawdopodobne. Udokumentowane zakażenie ma miejsce wówczas, kiedy eksponowana na HIV osoba pracująca w opiece zdrowotnej wykonała w dniu wypadku przy pracy lub niewiele później test, w który nie wykazano obecności przeciwciał anty-HIV. Jeśli nie ma takiego dowodu dokumentującego brak zakażenia przed wypadkiem przy pracy, udokumentowano natomiast zawodową ekspozycję na HIV, wówczas przypadki zakażeń pracowników służby zdrowia określane są jako prawdopodobnie mające związek z wykonywaniem pracy w służbie zdrowia.
Do grudnia 2002 r. odnotowano na świecie 106 przypadków zakażeń pracowników służby zdrowia, w których udokumentowano serokonwersję po kontakcie zawodowym z HIV, a 238 osób uznano za prawdopodobnie zakażone w związku z wykonywaniem pracy zawodowej.

Według tych danych Komisji Europejskiej 57 udokumentowanych i 138 prawdopodobnych zakażeń zawodowych miało miejsce w USA, zaś 35 potwierdzonych i 83 prawdopodobne infekcje - w Europie. Pozostałe zdarzyły się w Australii, Kanadzie, Republice Południowej Afryki, Argentynie, Brazylii, Zambii, Meksyku i Izraelu. Większość przypadków zgłoszona została przez kraje mające dobrze rozwinięty system zgłaszania i niską częstość zakażeń HIV.

Większość potwierdzonych przypadków (69%) i znaczna część prawdopodobnych (39%) dotyczyła pielęgniarek lub pracowników laboratoriów klinicznych, to znaczy osób mających najczęściej kontakt z igłami do iniekcji. Prawie wszystkie udokumentowane przypadki zawodowych zakażeń HIV (91%) nastąpiły wskutek kontaktu z krwią zakażoną HIV, a zakłucia (skaleczenia) miały miejsce w 89% tych przypadków. W 8 przypadkach zakażenie związane było z kontaktem z błonami śluzowymi i/lub skórą, w 2 przypadkach nie podano drogi zakażenia.

Raport Komisji Europejskiej podkreśla, iż w porównaniu z wirusami zapalenia wątroby typu B i C (HBV i HCV) ryzyko zakażenia HIV wskutek kontaktu zawodowego jest małe. W Polsce nie odnotowano dotąd żadnego przypadku zakażenia HIV związanego z pracą w służbie zdrowia.

Autorzy amerykańscy podkreślają, iż pracownikowi służby zdrowia znacznie łatwiej jest nabyć zakażenie HIV w życiu prywatnym, niż podczas wykonywania pracy zawodowej.

Ryzyko zakażenia pracownika służby zdrowia można jeszcze obniżyć o ponad 80% poprzez rozpoczęcie przyjmowania leków antyretrowirusowych dostatecznie szybko po wypadku przy pracy, najpóźniej w ciągu 72 godzin.

do góry

Przyjmowanie narkotyków w iniekcjach a HIV

Ryzyko zakażenia HIV, a także innymi drobnoustrojami przenoszonymi poprzez krew, dotyczy także osób przyjmujących w iniekcjach narkotyki lub inne substancje przy użyciu wspólnych igieł i strzykawek.
W świetle igły i końcówce strzykawki używanej przez osobę uzależnioną znajduje się zawsze pewna ilość krwi. Osoby uzależnione po wstrzyknięciu sobie narkotyku zwykle dokonują wypłukania strzykawki, by nie zostawić narkotyku w strzykawce i świetle igły. Dlatego aspirują (wciągają) swoją krew do strzykawki i ponownie ją wstrzykują. Niektórzy powtarzają te czynności kilka razy. Dlatego w świetle igły i końcówce strzykawki używanej przez osobę uzależnioną zostaje zawsze niewielka ilość krwi, która może wystarczyć do przeniesienia zakażenia na kolejną osobę. 

Piśmiennictwo:

1.Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej. Postępowanie zapobiegawcze, diagnostyczne i lecznicze w przypadku zakażenia HIV lub zachorowania na AIDS. PZWL, Warszawa, 2002.
2.Seyfriedowa H. Strategia zapobiegania poprzetoczeniowemu zakażeniu HIV. Seksuologia 1995;4:3-6.
3.Baggale RF, Boily M-C, White RG, Alary M. Risk of HIV-1 transmission for parenteral exposure and blood transfusion: a systematic review and meta-analysis. AIDS 2006;20:805-12.
4.Donegan E, Stuart M, Niland JC i wsp. Infection with human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) among recipients of antibody-positive blood donations. Ann Inter Med 1990;113:733-39.
5.Goodman JL. The safety and availability of blood and tissues - progress and challenges. N Engl J Med 2004;351:819-21.
6.Simonds RJ. HIV transmission by organ and tissue transplantation. AIDS 1993;7(Suppl 2):S35-8.
7.Breyer JA, Harbison MA. Isolation of human immunodeficiency virus from peritoneal dialysate. Am J Kidney Dis 1993;21:23-5.
8.Heudorf U, Kutzke G, Seng U. Tattooing and body piercing--experiences from public health infection surveillance by a public health office. Gesundheitswesen 2000;62:219-24.
9.CDC. Case-control study of HIV seroconversion in health-care workers after percutaneous exposure to HIV-infected blood - France, United Kingdom, and United States, January 1988 - August 1994. MMWR 1995;44:929-33.
10.Mast ST, Woolwine JD, Gerberding JL. Efficacy of gloves in reducing blood volumes transferred during stimulated needlestick injury. J Infect Dis 1993;168:1589-92.
11.Gerberding JL. Does knowledge of human immunodeficiency virus infection decrease the frequency of occupational exposure to blood? Am J Med 1991 91(3B):308S-311S.
12.Tomkins S, Ncube F. Occupationally acquired HIV: international reports to December 2002. Eurosurveillance weekly 2005;10: 10.03.2005 [www.eurosurveillacne.org].

do góry

oprac. dr n. med. Dorota Rogowska-Szadkowska
aktualizacja: czerwiec 2008

[2008-06-EDU-640]