Profilaktyka po ekspozycji na ludzki wirus upośledzenia odporności (HIV)

W numerze New England Journal of Medicine, który ukazał się 29 pażdziernika 2009 r., przedstawiono podsumowanie informacji dotyczących profilaktyki po ekspozycji na ludzki wirus upośledzenia odporności (HIV).

W podsumowaniu przypomniano, że:

1. profilaktyka poekspozycyjna powinna być stosowana po ekspozycji na HIV podczas wykonywania pracy w służbie zdrowia, najczęściej po zakłuciu ostrym narzędziem zanieczyszczonym krwią zawierającą HIV,
2. profilaktyka może być też stosowana po ekspozycji na HIV w następstwie kontaktów seksualnych lub przyjęciu narkotyku z użyciem niesterylnego sprzętu do iniekcji,
3. zastosowanie profilaktyki poekspozycyjnej zakłada, że osoba eksponowana na HIV jest niezakażona HIV, tak więc ujemny wynik testu ELISA powinien być udokumentowany w momencie rozważania włączenia profilaktyki poekspozycyjnej,
4. decyzja o włączeniu profilaktyki poekspozycyjnej powinna być podejmowana po ocenie rodzaju ekspozycji i pacjenta, od którego pochodziła krew,
5. ryzyko zakażenia HIV w następstwie zakłucia, skaleczenia wynosi średnio 0,3% (95% przedział ufności: 0,2 do 0,5%), w następstwie rozpryśnięcia się materiału zakaźnego na błony śluzowe (spojówka oka, jama ustna) ryzyko zakażenia wynosi 0,09% (95% przedział ufności: 0,006 do 0,5%),
6. ryzyko zakażenia w następstwie kontaktów seksualnych wynosi:
   
   • w kontaktach analnych dla strony biernej od 1% do 30%,
   • w kontaktach analnych dla strony czynnej i w kontaktach waginalnych dla kobiety od 0,1% do 10,0%,
   • w kontaktach waginalnych dla mężczyzny od 0,1 % do 1,0%,
   • ryzyko przeniesienia zakażenia w następstwie tylko kontaktów oralnych jest mniejsze, ale przypadki zakażeń tą drogą również się zdarzają,
   • ryzyko zakażenia HIV w następstwie kontaktów seksualnych zależy od wielu czynników, w tym od obecności innych chorób przenoszonych drogą płciową, dysplazji szyjki macicy lub odbytu, obrzezania, poziomu wiremii w narządach płciowych, wirulencji (zakaźności) szczepu wirusa,
   • ryzyko zakażenia HIV poprzez wykorzystanie używanego przez inne osoby sprzętu do iniekcji wynosi około 0,67%.

7. ryzyko zakażenia istnieje wówczas, kiedy doszło do kontaktu z materiałem zakaźnym pochodzącym od osoby świadomej swojego zakażenia, przy czym nie określono poziomu wiremii, poniżej którego niemożliwe jest przeniesienie zakażenia; pozostałe zalecenia dotyczące charakterystyki pacjenta, od którego pochodził materiał zakaźny znajdują się w zaleceniach CDC dotyczących profilaktyki poekspozycyjnej,
8. rozpoczęcie przyjmowania leków antyretrowirusowych w ramach profilaktyki poekspozycyjnej powinno być rozpoczęte tak szybko, jak tylko to możliwe po ekspozycji na materiał zakaźny – z badań na zwierzętach i z badań dotyczących transmisji wertykalnej HIV wynika, że przyjmowanie leków odnosi najlepszy skutek, jeśli zostanie rozpoczęte w ciągu 36 lub 48 godzin po ekspozycji,
9. leki powinny być przyjmowane przez 4 tygodnie (28 dni),
10. leki stosowane w profilaktyce poekspozycyjnej to:
    
    
    • zestaw dwulekowy: tenofowir - TDF (300 mg) + emtrycytabina - FTC (200 mg), 1x dziennie,
    • zestaw dwulekowy: zydowudyna - ZDV (300 mg) + lamiwudyna - 3TC (150mg), 2x dziennie (preferowane w ciąży),
    • TDF, FTC i 3TC działają także przeciwko wirusowi HBV; pacjenci z przewlekłym czynnym zapaleniem wątroby (np. mający dodatni antygen HBs) mogą wykazywać zaostrzenie po odstawieniu leków stosowanych w ramach profilaktyki poekspozycyjnej – wskazane przekazanie do specjalisty lub monitorowanie enzymów wątrobowych przez następnych 6 miesięcy.
    • zestaw trójlekowy: lopinawir (200 mg)/rytonawir (50 mg) 2 tabletki 2x dziennie lub 4 tabletki 1x dziennie + TDF i FTC lub ZDV i 3TC,
    • zestaw trójlekowy: atazanawir (300 mg)/rytonawir (100 mg) 1x dziennie + TDF i FTC lub ZDV i 3TC,
    • zestaw trójlekowy: darunawir (800 mg)/rytonawir (100 mg) – 1x dziennie + TDF i FTC lub ZDV i 3TC,
    • w zestawach trójlejkowych rytonawir nie jest liczony jako osobny lek, tylko jako lek wzmacniający, poprawiający farmakokinetykę inhibitora proteazy,dawki niektórych leków należy modyfikować w zależności od funkcji wątroby i/lub nerek.
11. należy przeprowadzić badania pacjenta, od którego pochodził zakaźny materiał
    
    
    • jeśli status serologiczny pacjenta nie jest znany, wówczas powinien być wykonany test w kierunku obecności przeciwciał anty-HIV (większość ekspertów zaleca uzyskanie zgody pacjenta), a także HBsAg i obecności przeciwciał anty-HCV; w przypadku kiedy pacjent-źródło wykazuje ryzyko niedawnego zakażenia HIV lub HCV (np. ekspozycja w ciągu ostatnich 2–4 tygodni), powinno zostać rozważone wykonanie testów poszukujących RNA wirusów HIV i HCV,
12. należy przeprowadzić wyjściowe badania eksponowanego pacjenta
    
    
    • poza wyjściowym badaniem w kierunku HIV, wskazane jest sprawdzenie stanu odporności na zakażenie HBV,
    • szczepienie anty-HVB wskazane jest wówczas, gdy brak jest przeciwciał anty-HBs i wykluczono zakażenie przewlekłe (negatywny test na HBsAg),
    • w przypadku pacjenta, który był niedawno eksponowany na materiał zakaźny pochodzący od pacjenta mającego HBsAg+, a nie ma przeciwciał anty-HBs powinno być rozważone podanie swoistej immunoglobuliny,
    • pojawienie się doniesień o przenoszeniu HCV także w kontaktach seksualnych skłania do zalecania badania wyjściowego i późniejszą obserwację obecności przeciwciał anty-HCV i testów RNA HCV dla ekspozycji przezskórnych i seksualnych,
    • w przypadku osób leczonych po ekspozycji na HIV w kontaktach seksualnych wskazane jest wykonanie badań przesiewowych i ewentualne leczenie innych chorób przenoszonych drogą płciową – kiły, rzeżączki, chlamydiozy,
    • kolejne testy w kierunku obecności przeciwciał anty-HIV powinny być wykonane po 4–6 tygodniach, po 3 i 6 miesiącach od ekspozycji,
    • wielu ekspertów zaleca traktowanie się przez osobę eksponowaną na zakażenie jako potencjalnie zakażoną przez 6 miesięcy – do uzyskania ujemnego wyniku testu na HIV,
    • wskazane jest także kontrolowanie czynności wątroby i nerek oraz wykonywanie morfologii przed rozpoczęciem przyjmowania leków antyretrowirusowych, a później w razie wystąpienia objawów niepożądanych,
    • wystąpienie objawów sugerujących infekcję pierwotną jest wskazaniem do wykonania oznaczenia HIV RNA,
13. ryzyko związane z profilaktyką poekspozycyjną:
    
    
    • profilaktyka po ekspozycji na HIV nie jest stuprocentowym zabezpieczeniem; czynniki związane z nieskutecznością profilaktyki to:
    a.    opóźnienie rozpoczęcia przyjmowania leków (> 45 godzin po ekspozycji),
    b.    bierne kontakty analne,
    c.    niestosowanie się do zaleceń związanych z przyjmowaniem leków antyretrowirusowych,
    d.    powtarzające się ekspozycje,
14. nie wszystkie kwestie dotyczące profilaktyki poekspozycyjnej zostały dotąd wyjaśnione:
    
    
    • zarówno dla ekspozycji zawodowych, jak i pozazawodowych nie wyjaśniono, ile czasu musi upłynąć od ekspozycji, by leki antyretrowirusowe były nieskuteczne, jednak brak jest mocnych dowodów wskazujących na korzyści z rozpoczęcia ich stosowania po ponad 40 godzinach od ekspozycji,
    • brak jest danych porównujących skuteczność profilaktyczną poszczególnych leków antyretrowirusowych; znaczenie niedawno zarejestrowanych leków antyretrowirusowych dla profilaktyki poekspozycyjnej nie jest znane, doświadczenia ograniczają się do pojedynczych przypadków, w których użycie raltegrawiru lub marawiroku wydawało się bezpieczne.
    • profilaktyka poekspozycyjna stała się standardem opieki medycznej w przypadku ekspozycji zawodowych (w ustawie o chorobach zakaźnych, obowiązującej w Polsce od stycznia 2009 r. zapisano, że jej koszty pokrywa pracodawca),
    • profilaktyka po narażeniu na HIV w kontakcie pozazawodowym pozostaje w dalszym ciągu kontrowersyjna.
15. zalecenia Polskiego Towarzystwa Naukowego AIDS dostępne są na stronie internetowej towarzystwa: www.ptnaids.info.

na podstawie: Landovith RJ, Currier JS. Post-exposure prophylaxis for HIV infection. N Engl J Med 2009;361:1768-75.

oprac. dr n. med. Dorota Rogowska-Szadkowska
data aktualizacji: 30 października 2009 r.