Sposoby zmniejszania szkód związanych z przyjmowaniem narkotyków w iniekcjach – redukcja szkód – harm reduction

Przez dziesiątki lat światowa polityka związana z przyjmowaniem nielegalnych narkotyków skupiała się na walce z producentami i handlarzami narkotyków, w wielu krajach skazywano też na kary więzienia (albo na przymusowe leczenie) osoby od nich uzależnione.

W 1998 r. podczas Specjalnej Sesji Organizacji Narodów Zjednoczonych (United Nations General Assembly Special Session – UNGASS) podjęto uchwałę, która stanowiła, że problemy związane z narkotykami w ciągu 10 lat powinny zostać wyeliminowane (drug-free world: we can do it! – świat wolny od narkotyków: możemy to osiągnąć!).

W 2001 r., podczas Specjalnej Sesji Narodów Zjednoczonych poświęconej HIV/AIDS jednomyślnie przyjęto deklarację o zapewnieniu dostępu do sterylnego sprzętu do iniekcji osobom uzależnionym, ale wycofano się z niej pięć lat później.

Na początki 2009 r., podczas 52 sesji Komisji ds. Narkotyków Narodów Zjednoczonych (UN Commision on Narcotic Drugs – CND) w Wiedniu uchwalono deklarację i plan działania w zakresie kontroli nielegalnych narkotyków na kolejnych 10 lat, który ma być kontynuacją dotychczasowych działań. Za kontynuacją opowiedziały się przede wszystkim Stany Zjednoczone, Rosja, Szwecja i Watykan, ale 18 krajów zgłosiło zdanie odrębne: w ich interpretacji sformułowań deklaracji redukcja szkód związanych z narkomanią zostanie uwzględniona. Kraje te to Australia, Boliwia, Bułgaria, Chorwacja, Cypr, Estonia, Finlandia, Grecja, Gruzja, Lichtenstein, Litwa, Łotwa, Luksemburg, Malta, Niemcy, Norwegia, Polska, Węgry.

W przeglądzie sytuacji dokonanym przez Komisję Europejską, opublikowanym na początku marca 2009 r., podkreślono, iż nie ma dowodów, że problemy związane z narkotykami udało się zmniejszyć po uchwaleniu stanowiska ONZ przed 10 laty. Raport szacuje, iż rynek samej tylko marihuany w Europie, Ameryce Północnej, Azji i Australii wart jest przynajmniej 70 bilionów euro rocznie. Opłacalność „przemysłu narkotykowego” jest wyższa, niż przemysłu naftowego, co przyczynia się do tego, że przez ostatnich 10 lat nie zmieniła się dostępność do narkotyków na świecie.

W opublikowanym na początku 2009 r. raporcie Biura Narodów Zjednoczonych zajmującego się narkotykami i przestępczością (United Nations Office on Drugs and Crime - UNODC) podano, że 92% światowych dostaw opium pochodzi obecnie z Afganistanu, zaś kokaina dostarczana jest z Kolumbii, Peru i Boliwii – co prawda zmniejszyła się liczba krajów dostarczających te substancje, ale w ciągu ostatnich 10 lat osiągnięto tylko stabilizację problemu narkotykowego na świecie[1]. Autorzy raportu stwierdzają, iż dotychczasowy sposób prowadzenia wojny z narkotykami spowodował także niezamierzone konsekwencje, do których należy powstanie przestępczego czarnego rynku (ceny sprzedaży narkotyków przewyższają ponad 100-krotnie ceny produkcji), do zwalczania którego niezbędne są coraz większe siły policyjne. Obserwuje się także zmiany geograficzne przyjmowania nielegalnych narkotyków (jeśli kontrola w jednym zakątku świata lub kraju jest silniejsza, wówczas narkotyki przenoszą się do miejsc, w których kontrola jest słabsza[2]), a także zmiany geograficzne dostarczanych narkotyków. Przede wszystkim jednak dotychczasowa polityka powodowała naruszenia praw człowieka osób, które uzależniły się od nielegalnych substancji psychoaktywnych. Mimo to autorzy raportu podkreślają, że system walki z narkotykami powinien opierać się na:

• wzmacnianiu przepisów prawa karnego
• zapobieganiu przyjmowania nielegalnych substancji
• leczeniu osób, których nie odstraszyły przepisy prawa, a działania profilaktyczne nie zapobiegły sięgnięciu przez nie po narkotyki, a także 
• zmniejszaniu negatywnych konsekwencji narkomanii dla osób je przyjmujących i całego społeczeństwa, w tym także dla krajów, których dotyczą zarówno przemyt narkotyków, jak i związana z tym przestępczość.

Wśród 121 krajów, w których narkotyki przyjmowane są w iniekcjach, około ¾ to kraje rozwijające się[3]. Szacuje się, iż spośród ponad 8 milionów osób przyjmujących narkotyki w iniekcjach na świecie co roku umiera 200 000[4]. W ciągu ostatnich 10 lat liczba śmierci spowodowanych przedawkowaniem narkotyków rośnie w krajach rozwiniętych, jak Kanada, Norwegia, Polska, Portugalia, Hiszpania, Szwajcaria, Austria, Belgia, Dania, Francja, Niemcy, Włochy, Wielka Brytania, Hong Kong, Japonia i Arabia Saudyjska. Danych z krajów rozwijających się jest niewiele, ale te które są, wskazują na podobny trend. W Manipur w Indiach 2% populacji przyjmuje narkotyki w iniekcjach, 80% z nich jest zakażonych HIV, a śmierci przede wszystkim młodych mężczyzn przypisywane są przede wszystkim przedawkowaniu narkotyków, a nie HIV i AIDS[5].

W wielu krajach świata usiłuje się walczyć z uzależnieniami poprzez wprowadzanie coraz surowszych kar więzienia za produkcję, handel i posiadanie najmniejszej nawet ilości substancji uznanej za nielegalną. Przodują tu Stany Zjednoczone, które mają najwyższą liczbę więźniów na świecie. Ponad 2 miliony ludzi osadzonych jest w więzieniach, a 4,5 miliona ma orzeczone kary pozbawienia wolności w zawieszeniu lub przebywa na warunkowym zwolnieniu[6]. Szacuje się, że w USA pozostaje za kratami ponad 500 000 osób skazanych za przestępstwa narkotykowe, to jest o 100 000 więcej, niż wszystkich skazanych w Unii Europejskiej, mimo że Unia (nawet przed rozszerzeniem w maju 2004 r.) miała o ponad 100 milionów mieszkańców więcej, niż USA[7]. W opublikowanych wcześniej danych Gaiter i wsp. twierdzą, że wśród więźniów w USA znaczną większość stanowią skazani za przestępstwa związane z posiadaniem lub przyjmowaniem substancji psychoaktywnych, z których większość stanowią osoby uzależnione[8]. Wśród osadzonych w Stanach Zjednoczonych przeważają ludzie biedni, należący do mniejszości narodowych, którzy zostali osadzeni za posiadanie nielegalnych substancji lub za „intencje” sprzedaży niewielkich ilości. Kara za posiadanie 5 g kokainy, dla osoby schwytanej po raz pierwszy, wynosi – zgodnie z prawem federalnym – 5 lat pozbawienia wolności,  bez możliwości zwolnienia warunkowego[9]. Wielokrotnie wykazywano, że represyjność prawa ma niewielki wpływ na ilość osób przyjmujących narkotyki w iniekcjach, zwiększa natomiast liczbę zakażeń HIV i innymi chorobami wśród osób przyjmujących narkotyki i ich bliskich[10].

W Bułgarii przyjmowanie narkotyków w iniekcjach i używanie niesterylnych strzykawek wzrosło znacznie po 2004 r., kiedy wprowadzono prawo pozwalające na pozbawienie wolności do lat 15 za posiadanie niewielkich nawet ilości nielegalnej substancji[11].

W 2000 r. z polskiej ustawy u przeciwdziałaniu narkomanii skreślono z art. 48 punkt 4, który mówił, iż karze pozbawienia wolności nie podlega posiadacz nieznacznej ilości narkotyków na własny użytek. To zaostrzenie miało służyć wyłapywaniu handlarzy i za takim zaostrzeniem przepisów opowiadała się policja. W praktyce okazało się, iż częściej i łatwiej łapani przez stróżów prawa są posiadacze niewielkich ilości nielegalnych środków, niż handlarze. Na przełomie lat 2004/2005 Minister Zdrowia rozpoczął społeczną dyskusje na temat liberalizacji prawa,  w Sejmie odbyła się publiczna debata na ten temat, podczas której nie osiągnięto jednak konsensusu[12]. W lipcu 2005 r. Sejm odrzucił poprawkę łagodzącą ustawę.

Samo osadzenie w więzieniu nie powoduje wyleczenia z uzależnienia, a w przypadku  opiatów pociąga za sobą także inne niebezpieczeństwo. Utrudniony dostęp do narkotyków powodować może utratę istniejącej wcześniej tolerancji, co może się przyczyniać do większego ryzyka śmierci w następstwie przedawkowania opiatów po wyjściu z więzienia. W analizie przeprowadzonej pod koniec lat dziewięćdziesiątych wykazano, iż śmiertelność wśród osób uzależnionych od opiatów jest siedmiokrotnie większa w ciągu 2 tygodni od opuszczenia więzienia. Autorzy szacują też, że na 200 dorosłych mężczyzn przyjmujących dożylnie środki odurzające 1 z nich umrze z powodu przedawkowania w ciągu 2 tygodni po trwającym 14 dni lub więcej pobycie w więzieniu[13].

W niektórych krajach świata, jak na przykład w Iranie, przestępstwa narkotykowe karane są śmiercią. Nigdzie na świecie sama surowość przepisów prawa karnego nie powoduje zmniejszenia częstości sięgania po nielegalne środki psychoaktywne. W niektórych krajach zmienia się więc prawo. W początku lat 90. Sąd Najwyższy Niemiec zdekryminalizował posiadanie marihuany, choć niektóre landy zachowały przepisy o karalności. W Australii łagodzi się kary za posiadanie i hodowlę marihuany na własny użytek. We Francji przestano karać użytkowników narkotyków. Ale Szwajcarzy w 2008 r. w referendum wypowiedzieli się przeciwko liberalizacji przepisów dotyczących marihuany[14].

W ramach walki z narkotykami dokonywane są próby ograniczania podaży nielegalnych środków psychoaktywnych. Jednakże w ostatniej dekadzie uprawy i produkcja nielegalnych narkotyków rosła systematycznie o 5 – 10% rocznie. Między 1971 r. a 1999 r. światowa produkcja opium zwiększyła się do 6 100 ton, a kokainy osiągnęła w 1999 r. 600 000 ton[15]. W Kolumbii uprawy koki spryskiwane są z samolotów defoliantami (środkami pozbawiający liści drzewa i krzewy, w tym „agent orange”, używany w czasie wojny w Wietnamie), co pozbawia biednych chłopów środków do życia, a nie oferuje żadnych alternatyw. Produkcja opium i heroiny w Afganistanie tylko na krótko, w 2001 r., uległa znaczącemu obniżeniu, po dojściu Talibów do władzy. Wypowiedzenie wojny przez USA spowodowało gwałtowny spadek cen na rynkach świata, a uprawy pól makowych, teraz chronione przez Talibów, znacząco wzrosły. W kraju, w którym wojna toczy się od ponad 30 lat mak jest rośliną, którą łatwo jest uprawiać, gdyż nie wymaga żyznych gleb i wody, a zbiory łatwo jest przechowywać i zawsze znajdą nabywców za znaczące dla afgańskich chłopów pieniądze. Obroty handlowe „przemysłu” narkotykowego wynoszą około 500 miliardów dolarów amerykańskich rocznie, dając dochody rzędu 85 – 350 miliardów, pozwalające na ciągłą ekspansję, poszukiwanie nowych klientów, nowych sprzedawców hurtowych i detalicznych, a także na poszukiwanie nowych produktów[16].

Ograniczenia dostępu do używanych narkotyków powodują większe szkody dla osób uzależnionych, gdyż bezpieczniejsze narkotyki zastępowane są przez bardziej niebezpieczne, a bardziej ryzykowne drogi ich przyjmowania zastępują bezpieczniejsze, co zapewne jest efektem niezamierzonym. Na przykład palenie opium w krajach Azji przez starszych mężczyzn zostało zastąpione wstrzykiwaniem dożylnie heroiny przez młodych mężczyzn. Opium jest łatwiejsze do wykrycia, gdyż ma dużą objętość, silny zapach, a fajki do palenia są większe, niż igły i strzykawki. Zmuszenie handlarzy Kolumbii do ograniczenia eksportu marihuany do USA spowodowało przerzucenie się ich na handel kokainą, mającej mniejsze rozmiary, dającą większe zyski, ale także bardziej toksycznej[11].

Rządy wielu krajów wydają ogromne pieniądze na przechwytywanie transportów nielegalnych narkotyków, likwidację produkujących je fabryk. W 2000 r. rząd Kanady wydał 454 miliony dolarów kanadyjskich na kontrolę nielegalnych środków psychoaktywnych, z czego 93,8% przeznaczono na ograniczenie zapasów tych środków. Mimo takiego podziału środków finansowych nielegalne substancje psychoaktywne były i są łatwo dostępne, czego dowodzą niskie ceny i duża czystość sprzedawanych na ulicach narkotyków. W badaniach w Vancouver (Kanada), prowadzonych 30 dni przed i 30 dni po spektakularnych przechwyceniu przez policję 100 kg heroiny wykazano, iż po konfiskacie nie zmieniła się dostępność heroiny na ulicach miasta, a jej ceny uległy obniżeniu, co dowodzi, że stratę szybko wyrównano dostawami z innych źródeł[17]. W USA federalny budżet na kontrolę narkotyków wzrósł z około 1 miliarda dolarów w 1980 r. do 16 miliardów w 1997 r., co dowodzi, iż rezolucja Kongresu z 1988 r. proklamująca, że do roku 1995 Ameryka będzie wolna od narkotyków pozostała tylko życzeniem[18].  Nawet środki bezpieczeństwa wprowadzone po 11 września wywarły niewielki wpływ na przenikanie narkotyków do kraju, mimo że dziesiątki milionów dolarów wydawane są na ograniczanie dostępu do środków psychoaktywnych. W 2008 r. World Drug Report szacował, że w 1996r. przechwycono 13% nielegalnych narkotyków, w 2006 r. – 23%. Jednak nawet to zwiększenie konfiskat narkotyków ma niewielki wpływ na ich ceny w Europie i USA. W 1998 r. ceny heroiny w USA były mniejsze o ⅓ od cen w 1988 r., a w 2004 r. obniżyły się jeszcze o 30%. Podobne trendy obserwowane są w Europie[13].

Postulowana przez ONZ profilaktyka sięgania po nielegalne narkotyki jest niezwykle trudna, niekiedy może prowadzić do konsekwencji odwrotnych od zamierzonych.  W latach 1998 – 2004 Kongres USA zatwierdził wydanie około miliarda dolarów na National Youth Anti-Drug Media Campaign, której celem miała być edukacja ułatwiająca młodym ludziom odmawianie użycia nielegalnych narkotyków, szczególnie marihuany i wdychanych substancji (inhalantów) i skłonienie okazjonalnie przyjmujących narkotyki do zaprzestania ich używania. Jednak sposób prowadzenia kampanii przyczynił się do jej nieskuteczności, a nawet wywarł niekorzystny wpływ. W środkach masowego przekazu pokazywano bowiem młodzież przyjmującą marihuanę, co wbrew werbalnemu przekazowi, stworzyło poczucie, iż jest to powszechny sposób spędzania wolnego czas [19]. Konsekwencją amerykańskiej polityki związanej z narkomanią, określanej jako „zero tolerancji”, jest brak właściwych informacji o środkach odurzających i ich stosowaniu. Ich brak powoduje, iż niezwykle trudne jest podjęcie racjonalnych i świadomych decyzji o używaniu lub nie używaniu środków odurzających. Hasła takie jak „tylko powiedz nie” (w Polsce: „Narkotyki? Nie wchodzę.”) dla nikogo nie są właściwą informacją o substancjach psychoaktywnych, a są szczególnie niebezpieczne dla osób, które je przyjmują. Osoby przyjmujące środki odurzające, a także osoby zastanawiające się nad ich przyjmowaniem powinny mieć rzetelne informacje o pożądanych efektach i nieplanowanych niebezpieczeństwach środków odurzających, które właśnie biorą lub rozważają ich przyjęcie.

Istniejące w kodeksach karnych wielu krajów przepisy dotyczące posiadania nielegalnych narkotyków prowadzą często do łamania praw człowieka. Najbardziej skrajnym przykładem była prowadzona przez rząd Tajlandii w roku 2003 wojna z narkotykami, która doprowadziła do śmierci ponad 2 000 osób uzależnionych, bez wyroku sądowego[20]. W wielu krajach osoby uzależnione poddawane są przeszukaniom, zatrzymaniom przez policjantów, przez których na ogół traktowani są brutalnie. Odmawia im się często pomocy medycznej. Nawet w krajach rozwiniętych osoby uzależnione, zakażone HIV mają trudniejszy dostęp do terapii antyretrowirusowej.

Przesłanki, które doprowadziły do prowadzonej obecnie „wojny z narkotykami” okazały się błędne. Nieprawdziwym okazało się założenie psychologiczne mówiące, że powtarzalne przyjmowanie narkotyków może być zawsze kontrolowanym, celowym działaniem. Założenia socjologiczne, że narkotyki są złe – zwłaszcza przyjmowane przez mniejszości narodowe, imigrantów, a prawo karne może skutecznie zmniejszyć ich przyjmowanie, też nie okazało się prawdziwe, podobnie jak  założenia ekonomiczne mówiące, że rosnące koszty związane z produkcją i dystrybucją narkotyków przewyższą osiągane korzyści finansowe[21]. Według danych ONZ międzynarodowy biznes narkotykowy osiąga obroty około 400 miliardów dolarów rocznie, co stanowi 8% całości światowych obrotów handlowych. Taki sam udział mają turystyka i przemysł naftowy[22].

Leczenie uzależnień powinno stanowić priorytet systemów opieki zdrowotnej między innymi dlatego, że umożliwia znaczne oszczędności. Każdy dolar zainwestowany w terapię uzależnień pozwala na zaoszczędzenie 4 do 12 dolarów – w zależności od rodzaju używanego narkotyku i sposobu leczenia[23].

Skoro niemożliwa jest eliminacja narkotyków na świecie mimo bardzo kosztownej wojny z narkotykami (której ofiarami padają często także osoby uzależnione), w większości krajów europejskich coraz częściej mówi się o zmniejszaniu szkód związanych z uzależnieniami – harm reduction.

Pojęcie reducji szkód (ang. „harm reduction”) zdrowotnych wiąże się z podejściem do problemu narkotyków stosowanym w Amsterdamie (Holandia), które uznawało fakt, iż uzależnienie jest chorobą przewlekle nawracającą, a zmniejszenie szkód oznacza dostarczanie opieki medycznej i socjalnej podczas oczekiwania na naturalne wyzdrowienie z przyjmowania narkotyków w iniekcjach[24].  W 1973 r. podczas spotkania ekspertów do spraw uzależnień WHO, użyto tego określenia będącego rekomendacją realnej i rentownej alternatywy dla „wojny z narkotykami”: „Celem profilaktyki powinno być zapobieganie lub zmniejszanie problemów związanych z pozamedycznym przyjmowaniem narkotyków powodujących uzależnienie. Ten cel jest szerszy, bardziej specyficzny i w odniesieniu do niektórych narkotyków w wielu krajach bardziej realistyczny, niż zapobieganie pozamedycznemu ich używaniu per se”[25]. W latach osiemdziesiątych to podejście zaczęło zdobywać coraz więcej zwolenników.

Redukcja szkód akceptuje fakt, iż legalne i nielegalne środki odurzające są częścią naszego świata, wybiera więc zmniejszanie ich szkodliwego wpływu, a nie ignorowanie faktów czy tylko karanie. W ramach tej filozofii unika się podejścia ideologicznego, skupiając się na podejściu pragmatycznym, analizującym koszty i korzyści stosowanych metod. Uznaje się, że przyjmowanie środków odurzających jest złożonym zjawiskiem, obejmującym wiele zachowań, od ciężkiego nadużywania do całkowitej abstynencji, a także przyznaje, że jedne substancje psychoaktywne są bardziej, inne mniej szkodliwe, a pewne sposoby przyjmowania środków odurzających są bezpieczniejsze od innych.

U podstaw redukcji szkód leży założenie, że wyprowadzać z uzależnienia można tylko osoby, które same tego chcą. Nie da się tego zrobić wbrew woli osoby uzależnionej. Utrzymywanie kilkuletniej nawet abstynencji, np. podczas pobytów w więzieniu (zakładając, że możliwe jest zatrzymanie przenikania środków odurzających do placówek penitencjarnych) nie leczy z uzależnienia. W ramach redukcji szkód prowadzone są kampanie obejmujące szerokie spektrum zachowań, poczynając od bezpiecznego przyjmowania środków odurzających do całkowitej  abstynencji[26,27].

Zgodnie z takim podejściem osoba przyjmująca środki odurzające nie może być automatycznie pozbawiana praw należnych każdemu człowiekowi.

Redukcja szkód budzi ciągle poważne kontrowersje, uważana bywa za ciche dążenie do legalizacji substancji psychoaktywnych, ułatwianie ich przyjmowania, przekazywanie osobom uzależnionym informacji, że ich sposób postępowania znajduje aprobatę[28,29]. Jednak epidemia HIV/AIDS spowodowała, że coraz więcej zwolenników zyskuje polityka kierowana przede wszystkim na zmniejszenie kosztów zdrowotnych, socjalnych i ekonomicznych narkotyków bez konieczności zmniejszania ich konsumpcji[30]. AIDS jest czwartą spośród przyczyn śmierci na świecie, a używanie wspólnie przez wiele osób igieł i strzykawek przyczynia się do 30% nowych zakażeń (poza krajami Afryki leżącymi na południe od Sahary) lub do 1 na 10 nowych zakażeń HIV (w skali świata).

Programy redukcji szkód obejmują:

• edukację osób uzależnionych od przyjmowanych w iniekcjach środków odurzających,
• tworzenie programów wymiany igieł i strzykawek,
• otwieranie pomieszczeń do bezpieczniejszych iniekcji (ang. safer-injecting facility, safer injecting rooms),
• leczenie substytucyjne – metadon, buprenorfina, heroina.

Przyjmowanie środków psychoaktywnych może być szkodliwe dla zdrowia: heroina może powodować niewydolność układu oddechowego, alkohol – marskość wątroby, a amfetamina – psychozy. Natomiast żaden ze znanych narkotyków nie powoduje wirusowego zapalenia wątroby typu C, botulizmu przyrannego czy zakażenia HIV[31].

Niektórzy „wyrastają” z uzależnienia od heroiny w okolicach trzydziestego, czterdziestego roku życia. Jednakże „wyrosnąć” można tylko wówczas, jeśli pozostanie się przy życiu. Ciągle zbyt wiele osób uzależnionych umiera z powodu braku podstawowych form leczenia[32], zbyt wiele młodych osób zakaża się drobnoustrojami przenoszonymi poprzez krew w czasie pozostawania w uzależnieniu, które utrudniają lub uniemożliwiają późniejsze normalne życie.

do góry oprac. dr n. med. Dorota Rogowska-Szadkowska
data aktualizacji: kwiecień 2009 r.

Piśmiennictwo:

1.   United Nations Office on Drug and Crime, UNODC. A century of international drug control. www.unodc.org.
2.   Wood E, Spittal PM, Small W i wsp. Displacement of Canada’s largest public illicit drug market in response to a police crackdown. Can Med Ass J 2004;170:1551-6.
3.   Stimson GV, Adelken M, Rhodes T. The diffusion of drug injecting in developing countries. Int J Drug Policy 1996;7:245-55.
4.   Wodak A, Sarkar S, Mesquita F. The globalization of drug injecting. Addiction 2004;99:799-801.
5.   Sarkar S, Panda S, Sarkar K i wsp. A cross-sectional study of factors including HIV testing and counseling determining unsafe injecting practices among injecting drug users of Manipur. Indian J Public Health 1995;39:86-92.
6.   Burris S, Strathdee SA. To serve and protect? Toward a better relationship between drug control policy and public health. AIDS 2006;20: 117-8.
7.   Wood E, Kerr T, Montaner JS i wsp. Rationale for evaluating North America’s first medically supervised safer-injecting facility. Lancet Infect Dis 2004;4:301-306.
8.   Gaiter J, Jürgens R, Mayer K, Hollibaugh A. Harm reduction inside and out: controlling HIV in and out of correctional institutions. AIDS Read 2000;10:45-52.
9.   Levine HG. Global drug prohibition: its uses and crises. Int J Drug Policy 2003;14:145-153/
10.   Friedman SR, Cooper HLF, Tempalski B i wsp. Relationships of deterrence and law enforcement to drug-related harms among drug injectors in US metropolitan areas. AIDS 2006;20:93-9.
11.   Csete J, Wolfe D. Progress or backsliding on HIV and illicit drug use in 2008? Lancet 2008;371:1820-1.
12.   Niezgoda A. Uwolnić gibona. Polityka Nr 7 (2491), 19 lutego 2005, 30-34.
13.   Bird SM, Hutchington SJ. Male drug-related deaths in the fortnight after release from prison: Scotland, 1996 – 99. Addiction 2003;98:185-190.
14.   Reuter P. Ten years after the United Nations General Assembly Special Session (UNGASS): assessing drug problems, policies and reform proposals. Addiction 2009;104:510-7.
15.   Wodak A, Sarkar S, Mesquita F. The globalization of drug injecting. Addiction 2004;99:799-801.
16.   Dolan K. AIDS, drugs and risk behaviour in prison: state of the art. Int J Drug Policy 1997;8:5-17.
17.   Wood E, Tyndall MW, Spittal PM i wsp. Impact of supply-side policies for control of illicit drugs in the face of the AIDS and overdose epidemics: investigation of a massive heroin seizure. CMAJ. 2003;168:165-9.
18.   Nadelman E. Commonsense drug policy. W: War on drugs, HIV/AIDS and human rights. Red. Malinowska-Sempruch K, Gallagher S. International Debate Education Association. New York, Amsterdam, Brussels. 2004.
19.   Hornik E, Jacobson L, Orwin R, Piesse A, Kalton G. Effects of the National Youth Anti-Drug Media Campaign on youths. Am J Public Health 2008;98:2229-36.
20.   Human Right Watch. Thailand. Not enough graves: the war on drugs, HIV/AIDS, and violation of human rights. Human Rights Watch 2004;vol. 16, No 8 (C): 1- 60.
21.   Des Jarlais DC.  Editorial: Harm reduction – a framework for incorporating science into drug policy. Am J Public Health 1995;85:10-12.
22.   Davenport-Hines R. Odurzeni. Historia narkotyków 1500 – 2000. Wydawnictwo WAB, Warszawa, 2006.
23.   O’Brien CP. A range of research-based pharmacotherapy’s for addiction.
24.   Brettle RP. HIV and harm reduction for injection drug sers. AIDS 1991;5:125-136.
25.   World Health Organization (WHO). Expert Committee on Drug Dependence: Twentieth Report. Technical Report Series 551. Geneva, WHO, 1974.
26.   Friedman SR, Southwell M, Bueno R i wsp. Harm reduction – a historical view from the left. Int J Drug Policy 2001;12:3-14.
27.   Hathaway AD. Shortcomings of harm reduction: toward a morally invested drug reform strategy. Int J Drug Policy 2001;12:125-137.
28.   MacCaun RJ. Toward a psychology of harm reduction. Am Psychologist 1998;53:1199-1208.
29.   Weatherborn D. Dilemmas in harm minimalization. Addiction 2008;104:335-9.
30.   Wodak A. Harm reduction is now the mainstream global drug  policy. Addiction 2008;104:343-5.
31.   Gunn N, White C, Srinivasan R. Primary care as harm reduction for injection drug users. JAMA 1998;280:1191-2.
32.   Brewer C. Addiction myths? Lancet 2003;362:1240.
    do góry