Ryzyko zakażenia HIV w następstwie kontaktów analnych.

Ryzyko zakażenia HIV jest największe w kontaktach analnych. Ryzyko zakażenia jest większe dla strony „biernej”, jednak istnieje też dla strony „czynnej”.

Kontakty analne uprawiają zarówno pary hetero- jak i homoseksualne. W kampaniach profilaktycznych dotyczących HIV/AIDS w wielu krajach zaleca się zwykle powstrzymywanie od aktywności seksualnej przed zawarciem związku małżeńskiego, a potem wzajemną wierność. Nie wspomina się o ryzyku związanym z seksem analnym – wielu odbiorców takich informacji zakłada, iż powstrzymywanie się od przygodnych kontaktów seksualnych oznacza wyłącznie nieuprawianie seksu waginalnego.

Jedynym środkiem o udowodnionej skuteczności w zmniejszaniu ryzyka przenoszenia zakażeń HIV także w kontaktach analnych jest prezerwatywa.

Niewskazane jest używanie środków plemnikobójczych, stosowanych dopochwowo, zawierających nonoksynol 9. Preparat ten bywa też stosowany doodbytniczo, podczas kontaktów analnych, z prezerwatywą lub zamiast niej. W badaniach doświadczalnych wykazano, iż aplikacja 2% preparatu powoduje uszkodzenie nabłonka odbytnicy, co zwiększa ryzyko zakażenia HIV[1,2]. Zawierające go lubrykanty mogą zwiększać ryzyko zakażenia HIV i innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową w następstwie kontaktów analnych. Nonoksynol 9 nie powinien być stosowany doodbytniczo[3]. Trwają poszukiwania środka, który stosowany doodbytniczo zmniejszałby ryzyko zakażenia HIV. Jednak wykazano, że substancja symulująca nasienie, podana doodbytniczo, może przemieścić się aż do zagięcia śledzionowego, czyli miejsca oddalonego o około 60 cm od odbytu, co sugeruje, iż stosowany doodbytniczo mikrobicyd powinien zapewniać ochronę na tak rozległym obszarze[4].

Mimo informacji o szkodliwości nonoksynolu 9 wielu mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami używa go w dalszym ciągu zamiast prezerwatyw, jak wykazano między innymi w badaniach prowadzonych w San Francisco[5].

do góry

Kontakty heteroseksualne a seks analny

Dane dotyczące częstości utrzymywania kontaktów analnych są dalece niepełne, gdyż w badaniach dotyczących zachowań seksualnych ten rodzaj aktywności seksualnych często jest pomijany. W Wielkiej Brytanii około 1/3 par heteroseksualnych praktykuje od czasu do czasu tego rodzaju kontakty, a około 10% preferuje je lub uprawia stale[6]. W Kalifornii (USA) 21,7% ankietowanych kobiet podawało utrzymywanie kontaktów analnych, ale w kontaktach ze stałym partnerem tylko 19,3% kobiet używało prezerwatyw, częściej używały ich z partnerem innym, niż stały (68,2%)[7]. W krajach Ameryki Łacińskiej heteroseksualne kontakty analne są znacznie częstsze, najczęstsze w Brazylii [8]. W krajach Afryki leżących na południe od Sahary nie analizowano częstości takich aktywności seksualnych, przede wszystkim z powodu przekonania, iż seks analny w kontaktach heteroseksualnych nie jest praktykowany zbyt często w tym regionie świata, choć prawdopodobnie częstość takich kontaktów jest większa, niż się uważa[9].  
W opublikowanych w 1998 r. wynikach badań zachowań seksualnych Polaków profesor Zbigniew Izdebski podaje, że 11,4% ankietowanych kobiet deklarowało, że miało kontakt analny. Biorąc pod uwagę tabu obyczajowe dotyczące tego rodzaju aktywności seksualnej, dane te mogą być zaniżone[10].

W krajach rozwiniętych ryzyko zakażenia w następstwie kontaktów analnych jest większe dla kobiet, co wiąże się między innymi z większą częstością zakażeń HIV u mężczyzn.

W badaniach przeprowadzonych w Republice Południowej Afryki (RPA) stwierdzano zakażenie HIV dwukrotnie częściej u młodych mężczyzn podających utrzymywanie kontaktów analnych, a tylko nieznacznie częściej u kobiet podających utrzymywanie takich kontaktów[11]. Częstość zakażeń HIV wśród tych młodych ludzi przed rozpoczęciem badań wynosiła średnio 10,2%, ale dla kobiet – 15,5%, dla mężczyzn – 5,2%.
do góry 

Kontakty homoseksualne a seks analny

    
Pod koniec lat siedemdziesiątych pojawiło się określenie „gay bowel syndrome” – „zespół jelita geja”[12]. Jego autorzy skatalogowali objawy wiążące się z analnymi kontaktami homoseksualnymi. Wymienili wśród nich zmiany zakaźne (kłykciny kończyste, zakażenia Entameba histolytica, Neisseria gonorrhoeae - rzeżączką, wirusowym zapaleniem wątroby typu A), a także zmiany wywołane innymi czynnikami, jak przetoki/szczeliny odbytu, hemoroidy. Opisywano uszkodzenia powodowane przez fisting (fist ang.  – pięść), takie jak perforacje esicy wymagające leczenia operacyjnego czy uszkodzenia zwieracza odbytu, prowadzące do nietrzymania stolca[13]. A wszelkie zmiany zapalne, urazy zwiększają ryzyko zakażenia HIV w kontaktach analnych.

Rozpoznawano także przypadki ostrych zakażeń wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV) wśród homoseksualnych mężczyzn, które najprawdopodobniej były następstwem krwawień podczas kontaktów analnych odbywanych bez zabezpieczenia[14] lub fistingu[15]. Zakażenie HCV rzadko dotyczy partnerów seksualnych osób zakażonych tylko tym wirusem, mimo stwierdzania jego obecności w nasieniu[16], ale HCV występuje częściej w nasieniu mężczyzn zakażonych równocześnie HIV[17]. Opisano także przypadek zakażenia HCV kobiety w następstwie kontaktów waginalnych i analnych bez zabezpieczenia[18].

Ryzyko zakażenia strony biernej przez zakażonego HIV partnera szacowane jest na 0,82%, ale serokonwersje obserwowano także po jednym lub dwóch biernych kontaktach analnych bez zabezpieczenia[19].

Do niedawna sądzono, iż największe ryzyko ponosi w takich kontaktach strona bierna, ze względu na wrażliwość na zakażenie błony śluzowej odbytu i większą możliwość urazów. Jednakże także dla strony czynnej kontakty takie nie są bezpieczne. Wielokrotnie wykazywano, iż w wydzielinach odbytu znajdowano zarówno RNA HIV, jak i DNA HIV (wskazującego na obecność HIV w zakażonych komórkach), wykazywano także, iż wprawdzie terapia antyretrowirusowa powoduje zmniejszenie stężenia RNA HIV w odbycie, jednak u około połowy badanych stwierdzano obecność DNA HIV[20]. W 2004 r. opublikowano doniesienie, że poziom wiremii w wydzielinach odbytu może być o wiele większy, niż we krwi i w nasieniu, także u mężczyzn, w których krwi wiremia znajdowała się poniżej granicy wykrywalności: u 64 badanych mężczyzn średni poziom wiremii w nasieniu wynosił 3 550 kopii RNA HIV/ml, we krwi 17 400 kopii/ml, a w wydzielinach odbytu 91 200 kopii/ml, zaś podwyższony jej poziom utrzymywał się nawet u mężczyzn leczonych lekami antyretrowirusowymi, u których wynosił: w nasieniu 1 000 kopii, we krwi 200 kopii/ml, a w wydzielinach odbytu – 3 980 kopii RNA HIV/ml[21].

Kontakty oralno-analne

wiążą się z możliwością nabycia różnych chorób zakaźnych, nie tylko HIV.  Wielokrotnie opisywano przypadki przeniesienia tą drogą zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu A (HAV).  Zakażenia tym wirusem opisano w Kopenhadze, wśród mężczyzn utrzymujących kontakty seksualne z mężczyznami[22]. Kontakty oralno-analne stanowią także ryzyko zakażenia bakteriami Shigella (wystarczy tylko 10 żywych bakterii do spowodowania klinicznych objawów infekcji), a zakażenie HIV wydaje się zwiększać wrażliwość na zakażenie[23].

do góryoprac. dr n. med. Dorota Rogowska-Szadkowska
data aktualizacji: marzec 2009r.
[2009-04-EDU-0953]

1 Patton DL, Cosgowre Sweeney YT, Rabe LK, Hillier SL. Rectal applications on nonoxynol-9 cause tissue disruption in a monkey model. Sex Transm Dis 2002;29:581-7.
2 Phillips DM, Sudol KM, Guichard L, Elsen R, Maguire RA. Lubricants containing N-9 may enhance rectal transmission of HIV and other STIs. Contraception 2004;70:107-10.
3 WHO/CONRAD technical consultation on nonoxynol 9, World Health Organization, Geneva, 9-10 October 2001: summary report World Health Organization. Reprod Health Matters 2002;10:175-81.
4 McGowan I. Microbicides: a new frontier for HIV prevention. Biologicals 2006;34:241-55.
5 Mansergh G, Marks G, Rader M, Colfax GN, Buchbinder S. Rectal use of nonoxynol-9 among men who use sex with men. AIDS 2003;17:905-9.
6 Bell R. ABC of sexual health. Homosexual men and women. Brit Med J 1999;318:452-5.
7 Misegades L, Page-Shafer K, Halperin D, McFarland W and the YWS Study Investigators Group. Anal intercourse among young low-income women in California: an overlooked risk factor for HIV? AIDS 2001;15:534-5.
8 Halperin DT. Heterosexual anal intercourse: prevalence, cultural factors, and HIV infection and other health risks, part I. AIDS Patient Care STDs 1999;13:71730.
9 Brody S, Potterat JJ. Assessing the role of anal intercourse in the epidemiology of AIDS in Africa. Int J STS AIDS 2003;14:431-6.
10 Izdebski Z. Zachowania prozdrowotne i seksualne w aspekcie HIV/AIDS w Polsce. MZiOS, UNDP, Warszawa, 1998.
11 Lane T, Pettifor A, Pascoe S, Fiamma A, Rees H. Heterosexual anal intercourse increases risk of HIV infection among young South African men. AIDS 2006;20:123-5.
12 Sohn N, Robilotti JC. The gay bowel syndrome. A review of colonic and rectal conditions in 200 male homosexuals. Am J Gastroenterol 1977;67:478-84.
13 Sohn N, Weinstein MA, Gonchar J. Social injuries of the rectum. Am J Surg 1977;134:611-2.
14 Gambotti L and the acute hepatitis C collaborating group. Acute hepatitis C infection in HIV positive men who have sex with men in Paris, France, 2001-2004. Euro Surveill 2005;10:115-7.
15 Turner JM, Rider AT, Irmie J i wsp. Behavioural predictors of subsequent hepatitis C diagnosis in a UK clinic sample of HIV posotive men who have sex with men. Sex Transm Infect 2006;82:298-300.
16 Bourlet T, Levy R, Maertens A i wsp. Detection and characterization of hepatitis C virus RNA in seminal plasma and spermatozoon fraction of patients attempting medically assisted conception. J Clin Microbiol 2004;40:325205.
17 Briat A, Dulioust E, Galimand J i wsp. Hepatitis C virus in the semen of men coinfected with HIV-1: prevalence and origin. AIDS 2005;19:1827-35.
18 Halfon P, Riflet H, Renou C, Quentin Y, Cacoub P. Molecular evidence of male-to-female sexual transmission of hepatitis C virus after vaginal and anal intercourse. J Clin Microbiol 2001;39:1204-6.
19 Vittinghoff E, Douglas J, Judson F i wsp. Per contact risk of human immunodeficiency virus transmission between male sexual partners. Am J Epidemiol 1999;150:306-11.
20 Lampinen TM, Critchlow CW, Kuypers JM i wsp. Association of antiretroviral therapy with detection of HIV-1 RNA and DNA in the anorectal mucosa of homosexual men. AIDS 2000;14:F69-75.
21 Zuckerman RA, Whittington WL, Celum RL i wsp. Higher concentration of HIV RNA in rectal mucosa secretions than in blood and seminal plasma among men who have sex with men, independent of antiretroviral therapy. J Infect Dis 2004;190:158-61.
22 Mazick A, Howitz M, Rex S i wsp. Hepatitis A outbreak among MSM linked to casual sex and gay saunas in Copenhagenm Denmark, Euro Surveill 2005;10:112-4,
23 Aragon TJ, Vugia DJ, Shallow S i wsp. Case-control study of Shigellosis in San Francisco: the role of sexual transmission and HIV infection. Clin Infect Dis 2007;44:327-34.
do góry